中医外科学

[b]总论
(第1楼)一、中医外科学发展概况
(第2楼)二、中医外科疾病命名与分类释义
(第3楼)三、外科疾病的病因病机
(第4楼)四、外科诊法
(第5楼)五、外科治法

(第6楼)第一章 疮疡
(第7楼)第一节 疖
(第8楼)第二节 疔
(第9楼)第三节 痈
(第10楼)第四节 发
(第11楼)第五节 有头疽
(第12楼)第六节 无头疽
(第13楼)第七节 流注
(第14楼)第八节 发颐
(第15楼)第九节 丹毒
(第16楼)第十节 走黄与内陷
(第17楼)第十一节 瘰疬
(第18楼)第十二节 流痰

(第19楼)第二章 乳房疾病
(第20楼)第一节 乳痈
(第21楼)第二节 乳发
(第22楼)第三节 乳痨
(第23楼)第四节 乳核
(第24楼)第五节 乳癖
(第25楼)第六节 乳疬
(第26楼)第七节 乳漏
(第27楼)第八节 乳衄

(第28楼)第三章 瘿
(第29楼)第一节 气瘿
(第30楼)第二节 肉瘿
(第31楼)第三节 瘿痈
(第32楼)第四节 石瘿

(第33楼)第四章 瘤
(第34楼)第一节 气瘤
(第35楼)第二节 血瘤
(第36楼)第三节 筋瘤
(第37楼)第四节 肉瘤
(第38楼)第五节 脂瘤
(第39楼)第六节 骨瘤

(第40楼)第五章 岩
(第41楼)第一节 舌菌
(第42楼)第二节 茧唇
(第43楼)第三节 失荣
(第44楼)第四节 乳岩
(第45楼)第五节 肾岩

(第46楼)第六章 皮肤病及性传播疾病
(第47楼)第一节 热疮
(第48楼)第二节 蛇串疮
(第49楼)第三节 疣
(第50楼)第四节 黄水疮
(第51楼)第五节 癣
(第52楼)第六节 麻风
(第53楼)第七节 疥疮
(第54楼)第八节 虫咬皮炎
(第55楼)第九节 接触性皮炎
(第56楼)第十节 湿疮
(第57楼)第十一节 天疱疮
(第58楼)第十二节 药毒
(第59楼)第十三节 瘾疹
(第60楼)第十四节 牛皮癣
(第61楼)第十五节 风瘙痒
(第62楼)第十六节 风热疮
(第63楼)第十七节 白疙
(第64楼)第十八节 面游风
(第65楼)第十九节 粉刺
(第66楼)第二十节 酒渣鼻
(第67楼)第二十一节 油风
(第68楼)第二十二节 猫眼疮
(第69楼)第二十三节 瓜藤缠
(第70楼)第二十四节 红蝴蝶疮
(第71楼)第二十五节 淋病
(第72楼)附:非淋菌性尿道炎
(第73楼)第二十六节 梅毒
(第74楼)第二十七节 尖锐湿疣

(第75楼)第七章 肛门直肠疾病
(第76楼)第一节 痔
(第77楼)第二节 肛隐窝炎
(第78楼)第三节 肛痈
(第79楼)第四节 肛漏
(第80楼)第五节 肛裂
(第81楼)第六节 脱肛
(第82楼)第七节 息肉痔
(第83楼)第八节 锁肛痔

(第84楼)第八章 男性前阴病
(第85楼)第一节 子痈
(第86楼)第二节 囊痈
(第87楼)第三节 子痰
(第88楼)第四节 水疝
(第89楼)第五节 精浊
(第90楼)第六节 精癃

第九章 外伤性疾病与周围血管疾病
(第91楼)第一节 冻疮
(第92楼)第二节 水火烫伤
(第93楼)第三节 毒蛇咬伤
(第94楼)第四节 臁疮
(第95楼)第五节 青蛇毒
(第96楼)第六节 股肿
(第97楼)第七节 脱疽
(第98楼)第八节 破伤风[/b]

[b]总论

一、中医外科学发展概况[/b]

中医外科学是中医学的一个重要临床学科,内容丰富,包括疮疡、乳房病、瘿、瘤、岩、肛门宣肠疾病、男性前阴病、皮肤病及性传播疾病、外伤性疾病与周围血管病等。在历史上,跌打损伤、金刃刀伤、眼耳鼻喉口腔等病曾属于外科范围。由于医学的发展,分工愈来愈细,以上各病都先后发展分化成了有关专科。中医外科学有着悠久的历史,几千年来经历了起源、形成、发展、逐渐成熟等不同阶段。

一、起源

在原始社会,人们在劳动和生活中因与野兽搏斗,和严寒酷暑抗争,创伤很多,就自发地运用野草、树叶、草药包扎伤口,拔去体内异物,压迫伤口止血等,形成外科最原始的治疗方法。以后发展到用砭石、石针刺开排脓治疗脓肿。这些原始的清创、止血、外用药和小手术就是外科的起源。大约在公元前1324年左右,甲骨文上有。疾自(鼻病)、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止(指或趾)、疥等记载。《山海经·东山经》中说:高氏之山……其下多箴石。郭璞注说:砭针,治痈肿者。”当时砭针是切开排脓的工具,也是最早的外科手术器械。该书载有38种疾病,其中包括痈、疽、痹、瘿、痔、疥等外科疾病,随着社会分工的出现,民间行医者擅长各异,因此出现了医学的分科。外科成为专科是在周代,《周礼·天官篇》把当时的医生分为疾医、疡医;食医和兽医四大类,其中疡医即是外科医生,主治肿疡、溃疡、金创和折疡。。疡医下士八人;掌肿疡、溃疡之祝药,刮杀之齐。(祝药即是敷药,刮是刮去脓血,杀是用腐蚀剂去恶肉或剪去恶肉,齐是疮面子复)我国目前发现最早的一部医学文献《五十二病方》记载了感染、刨伤、冻疮、诸虫咬伤、痔漏、肿瘤、皮肤病等很多外科疾病,并在。牝痔。中记载了割治疗法,如“杀狗,取其脬(膀胱),以穿龠(竹管)人膻(直肠)中,吹之,引出,徐以刀剥去其巢,冶黄芩而屡傅之。还有用地胆等药外敷牡痔”,用滑润的。铤。作为检查治疗漏管的探针等。可见,当时外科已有广定的治疗水平。

二、形成

中医外科初具规模,形成一个学科是在汉朝。那时已有医学理论著作《黄帝内经》问世,其中《灵枢·痈疽》所载外科病名虽只有17种,但对痈疽的病因病机已有一定的认识,夫血脉营卫;周流不休,上应星宿,下应经数。寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿。寒气化为热,热胜则肉腐,肉腐则为脓。脓不写则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消,不当骨空,不得泄写,血枯空虚,则筋骨肌肉不相荣,经脉败漏,熏于五藏,藏伤故死矣”。在《黄帝内经》中,尚有针砭、按摩、猪膏外用、醪药、手术等多种外科疗法,如最早提出用截趾手术治疗脱疽。同时,已有了升丹,如《周礼·天官篇》中有“凡疗疡以五毒攻之……” 郑玄注五毒说:“今医人有五毒之药,合黄鳌,置石胆、丹砂、雄黄、矾石、慈石其中,烧三日夜,其烟上着,以鸡羽扫取以治疡。”即是现在升丹的炼法和应用。号称外科鼻祖的华佗(公元141—203年),第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂进行剖腹术。如《后汉书》中说:“若疾发结于内,针药所不能及者,乃令先以酒服麻沸散,即醉无所觉,因刳破腹背,;抽割积聚;或在肠胃,则断截湔洗,除去疾秽;既而缝合,傅以神膏。四五日创愈,一月之间皆平复。”在世界上这是最早开展麻醉术和外科手术的文献记载。张仲景的《金匮要略》对后世外科的发展也有很大的影响,如治疗肠痈、寒疝、浸淫疮、狐惑等病的辨治体系和方药,至今仍为临床所应用。西汉前后问世的《金创痪疚方》是我国第一部外科学专著,惜已失传。由此可见,到了汉代,从理论、实践、药物、手术、著作等多方面看,中医外科已初步形成了一个独立的学科。

三、发展

两晋南北朝、隋唐五代时期中医外科发展较快。两晋南北朝的葛洪在《肘后备急方》中介绍了许多有科学价值的经验,如用海藻治疗瘿疾,是世界上最早用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载;用狗脑敷治疯狗咬伤,开创了用免疫法治疗狂犬病的世界先例。南北朝时有了我国现存最早的外科专著《刘涓子鬼遗方》(成书于499年),载有痈疽的鉴别诊断、内外处方140个。其中,外伤用止血、收敛、止痛,痈疽用清热解毒药,肠痈用大黄汤,脓成不可服,均符合临床实际。对辨别有脓无脓和脓肿切开方法的描述也有实用价值,如说: “痈大坚者,未有脓;半坚薄半有脓;当上薄者都有脓,便可破之。听破之法,应在下,逆上破之,令脓得易出。”隋朝由巢元方等编写的《诸病源候论》是我国第一部病因病机学专著,书中有不少外科内容,对瘿瘤、丹毒、疔疮、痈疽、痔瘘、兽蛇咬伤等疾病的病因病机有了一定的认识。在40多种皮肤病的记载中,对某些皮肤病病因的认识已显示出相当的科学水平,如“在头生疮,有虫,白痂甚痒”,是指发癣;“湿疥者,小疮皮薄,常有汁出,并皆有虫,人往往以针头挑得,状如水内瘸虫”,指的是疥疮;并认识到漆疮与过敏体质有关。在“金疮肠断侯”中有肠吻合的记载,如“肠两头见者,可速续之,先以针缕如法连续断肠,便取鸡血涂其际”,说明对腹部手术已有一定的经验。还有血管结扎、拔牙等手术方法的记载。唐代孙思邈的{千金要方》是我国最早的一部临床实用百科全书,记载了很多脏器疗法,如食动物肝脏治疗夜盲症,食牛羊乳治疗脚气病,食羊层、鹿靥治疗甲状腺肿大,都是现代科学证实了的临床经验。至于用葱管导尿,则比1860年法国发明橡皮管导尿早1200多年。王焘的《外台秘要》载方6000佘首,包含了不少外科方剂,是外科方药的重要参考文献。

宋代外科已发展到比较成熟的阶段,在病机分析上重视整体与局部的关系,治疗上注重扶正与祛邪相结合、内治与外治相结合。《太平圣惠方》提出应鉴别“五善七恶”,同时总结了内消、托里等内治方法。其他如用砒剂治疗痔疮,蟾酥酒止血止痛,烧灼法消毒手术器械等,都是这一时期的经验总结。公元1227年魏岘的《魏氏家藏方》已载有在痔核周围先涂膏剂,以免灼痛,使枯痔疗法更为完善。宋代外科专著亦日益增多,其中《卫济宝书》专论痈疽,并记载了很多医疗器械,如灸板、消息子、炼刀、竹刀、小钩等的用法。李迅著《集验背疽方》,对背疽病因、症状、治疗作了全面论述。陈自明撰《外科精要》,强调痈疽应辨证施治,区分寒热虚实,重视整体疗法,载有托里排脓多个方药,至今仍在临床中应用。

元代的外科著作,有朱丹溪的《外科精要发挥》、危亦林的《世医得效方》等。齐德之著的《外科精义》总结了元以前各种方书的经验,从整体出发,指出外科病是阴阳不和、气血凝滞所致,治疗疮疡应辨别阴阳虚实,反对。治其外而不治其内,治其末而不治其本”的方法,提倡内治与外治相结合。《世医得效方》是一本创伤外科专著,在正骨方面有精确记述,对麻醉药的组方、适应证、剂量均有具体说明,对伤科的发展有很大贡献。

四、成熟

中医外科到明清时期已较为成熟,外科专著增多,并形成了不同的学术流派。如明·薛己著的《外科枢要》,记载了有关外科病的理论、经验、方药,第一次详细叙述了对新生儿破伤风的诊治。汪机的《外科理例》提出了“治外必本诸内”的思想,在序中指出:“外科者,以其痈疽疮疡皆见于外,故以外科名之,然外科必本于内,知乎内,以求乎外,其如视诸掌乎。”并创制玉真散治疗破伤风。其他还有王肯堂韵《疡科准绳》、申斗垣的《外科启玄》、陈文治的《疡科选粹》、窦梦麟的《疮疡经验全书》、张景岳的《外科钤》等均有特色。

陈司成的《霉疮秘录》是我国第一部论述梅毒的专著,指出此病多由性交传染,且会通过胎传感染形成先天性梅毒,主张用丹砂、雄黄等含砷药物治疗,是世界上最早使用砷剂治疗梅毒的记载。此期以陈实功的{外科正宗}成就最大,该书广辑病名,详述病因病机、证候、辨证、治疗、预后等,并附医案加以论证,条理清晰,十分完备,自唐代到明代的外科治法,大多都有收录旷后人有“列证最详,论治最精”的评价,影响巨大,经后人加以继承发展而形成了中医外科的一大学派——正宗派。从学术思想来看,该书重视脾胃,主张外科以调理脾胃为要。其主要成就以外治和手术方面比较突出,他用腐蚀药或刀针清除坏死组织,放通脓管,使毒外泄。手术方法记载有14种,如创制鼻痔的摘除工具、腹腔穿刺排脓术、指关节离断术等都很有实用价值。倡导脓成切开,位置宜下,切口够大,腐肉不脱则割,肉芽过长则剪,这些有效方法沿用至今。清代学术上独树一帜、影响较大的有王维德的《外科全生集》,该书创立了以阴阳为主的辨证论治法则,所谓“凭经治症,天下皆然;分别阴阳,唯余一家”。把复杂的外科分为阴阳两类,如痈阳、疽阴等。主张以“阳和通腠,温补气血”的原则治疗阴证,自拟阳和汤、醒消丸、小金丹、犀黄丸等,临床疗效颇好。并主张“以消为贵,以托为畏。反对滥用刀针。其学术观点被许克昌《外科证治全书》等所宗,形成了中医外科的又一大学派——全生派。高锦庭的《疡科心得集》揭示了外科病因的一般规律,立论以鉴别诊断为主,并将温病三焦辨证学说融合于疡科的辨证施治之中,认为“疡科之证,在上部者俱属风温、风热,在中部者多属气郁、火郁,在下部者俱属湿火、湿热”。应用犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疗疮走黄,至今还在临床应用。后人宗高氏学术思想及以心得形式论述外科疾病,而形成了中医外科的又一大学派——心得派。余听鸿的《外证医案汇编》即属此派。陈士铎的《外科秘录》、顾世澄的《疡医大全》等亦各有特点。此外,吴师机的《理瀹骈文》专述药膏的外治法,总结了不少治疗学上的新成就。近代张山雷于1927年所著的《疡科纲要》,内容简要,立论、辨证、用药均有特色,对外科发展有一定的影响。

中华人民共和国成立后,中医外科进入了一个历史发展新阶段。在教学、临床、科研等方面都取得了显著成就。1954年首先在北京成立了中医研究院,以后各省、市先后成立了中医药研究院(所)。为培养中医人才,1956年起各省、市相继成立了中医学院,一批著名的中医外科专家到中医学院任教,对历史上外科医家的学术经验进行全面、系统的教授,从根本上改变了传统的师承家授的培养方法。为适应教育需要,1960年中医研究院编著《中医外科简编》,1960年、1964年、1983年、1997年上海中医学院先后4次主编了《中医外科学》教材, 1980年广州中医学院主编了中医专业用的-《外科学》,均作为全国中医学院外科教学的统一教材,部分中医院校也相继编著了不同层次(包括自学考试)各具特色的《中医外科学》教材,使学生能系统地学习和掌握中医外科学的理论知识,为培养中医外科人才打下了良好的基础。同时还编著出版和重印了大量的中医外科学专著,不断交流全国各地中医外科学的学术经验与成就,使中医外科学的理论和经验得到较快普及与提高。在全国各市、县都先后开办了中医医院,在这些医院里大多设有中医外科,因而使外科疾病的诊疗和临床研究取得了一批成果。如中医研究院西苑医院等单位治疗颈、腋淋巴结结核,天津疮疡研究所用去腐生肌法治疗慢性窦道等,于1982年及1986年分别获得乙级科技成果奖;河北省新乐县骨髓炎医院采用内服药物结合手术摘除死骨的方法治疗骨髓炎,治愈率达95%。

1987 年获国家重大科技成果奖的烧伤膏,为全国医学界瞩目。用于治疗血栓闭塞性脉管炎的“通塞脉”、“清脉791”,注射治疗各期内痔均有效的“消痔灵”注射液,治疗多种皮肤病的“五妙水仙膏”等,都先后获得国家科技进步奖或卫生部科技成果奖。中西医结合治疗系统性红斑狼疮、硬皮病、毒蛇咬伤等,也都取得了很大的成绩。近年来,对男性病的临床研究蓬勃兴起,开拓了男性病治疗的前景。电子计算机在中医临床运用中的研究,为整理外科医著、总结外科经验,提供了有利的条件。

[b]总论

二、中医外科疾病命名与分类释义[/b]

第一节 疾病命名

历代中医外科著作颇多,各家所载外科疾病的病名,由于地区不同,方言各异,致使病名不统一,同一性质的疾病因所患部位、阶段、形态等不同而有几个病名,有时一个病名又包括多种性质的疾病。外科疾病名目虽然繁多,但从它的命名依据来看,一般是根据疾病的发病部位、穴位、脏腑、病因、症状、形态、颜色、疾病特性、范围大小、是否传染等命名,有一定规律可循。

以部位命名者,如颈痈、脐痈、颧疗、乳痈、背疽、手发背;

以穴位命名者,如人中疗、委中毒、环跳疽;

以脏腑命名者,如肠痈、肺痈;

以病因命名者,如冻疮、水火烫伤、破伤风、毒蛇咬伤、漆疮;

以症状命名者,如红丝疗、麻风、黄水疮、瘰疬、乳头破碎;

以形态命名者,如岩、蛇头疔、蝼蛄疖、缠腰火丹、酒渣鼻、鹅掌风;

以颜色命名者,如白癜风、丹毒、白疤;

以疾病特性命名者,如小的为疖,大的为痈,更大的为发;

以传染性命名者,如疫疗。

第二节 分类释义

《灵枢·痈疽》篇首将外科疾病的分类以痈疽概之,并以脏腑隶之。后人又以疮疡两字概括一切外科疾病,且以病变在皮、肉、脉、筋、骨的不同,来分别表里阴阳;又依据疮疡的发病过程分为肿疡、溃疡,未溃的疮疡统称肿疡,已溃的疮疡统称溃疡。这样的分类笼统、不实用。直至隋·《诸病源候论》以疾病的病因、病理、性质归类,才使疾病的分类渐趋合理。

一、总纲类

疡有时也称为外疡,是一切外科疾病的总称,所以古代称外科为疡科,外科医生为疡医。

疮疡广义的说,是一切体表外科疾病的总称;狭义的说,是指感染因素引起的体表化脓性疾病。

肿疡指一切体表外科疾病尚未溃破的肿块。

溃疡指一切外科疾病中溃破的疮面。

二、疮疡类

痈分外痈、内痈两大类。外痈是指生长于体表部皮肉之间的急性化脓性炎症,局部红肿热痛(少数初起皮色不变),一般范围在6—9an者。内痈是指生长于脏腑内的脓肿,如肝痈、肺痈、肠痈。

有头疽初起即有粟米状脓头,红肿热痛,易向深部及周围扩散。溃破之后,状如蜂窝,范围常超过9crnl)2上,甚至逾30cra者。

发病变范围较痈为大,初起在皮下疏松的部位,突然红肿蔓延成片,灼热疼痛,红肿以中心最为明显,四周较淡,边缘不清,3—5日皮肤湿烂,随即变黑腐溃,或中软不溃,伴见明显的全身症状。

疖生于皮肤浅表的急性化脓性疾病,局部红肿热痛,但突起根浅,肿势局限,范围在3cm以内,易成脓,易破溃,出脓即愈。

疔《黄帝内经》曰:“膏粱之变,足生大丁。”此丁与疔同,泛指一切体表疮疡发病迅速而危险性较大者。但目前临床上所称的疔是指发病在颜面、手足等部位,病势急剧,易迅速蔓散,可造成损筋伤骨,甚或引起走黄危险的急性化脓性疾病。

无头疽发于骨骼及关节间的急性化脓性疾病。因病变部位较深,患部漫肿,皮色不变,疼痛彻骨,难消,唯溃,难敛,溃后多损伤筋骨,如附骨疽(化脓性骨髓炎)、环跳疽(化脓性关节炎)。

流注流者,行也;注者,住也。流注是由他处病灶的毒邪,随血流扩散到肌肉深部停住,发生的转移性、多发性脓肿。初起漫肿微痛,结块不甚显著,皮色如常,发无定处,此处未愈而他处又起,容易走窜,即西医所称的多发性、转移性肌肉深部脓肿。

丹毒皮肤突然变赤,如丹涂脂染的急性感染性疾病。起病突然,伴有明显的全身症状。部皮肤掀红肿胀,并迅速向四周蔓延,或间有大小不等的水疱,有时边消退,边发展,经治疗后一般在数日内治愈而他处又起。且易复发。

走黄由于疗毒走散人血、内攻脏腑而引起的一种全身性化脓性感染。一般以颜面部疔疮合并走黄者最为多见。

内陷体虚之人生疮疡,正不胜邪,毒不外泄,反陷入里,客于营血,内传脏腑而引起的全身性化脓性感染。除疗疮毒邪走散人血称为走黄外,其他疮疡引起毒邪内传脏腑者称为内陷。临床上因有头疽并发者多见,故又称疽毒内陷,并因其发生在有头疽的各个阶段,又分为火陷、于陷、虚陷。

瘰疬因其结核累累如串珠状,故称瘰疬。发病多在颈侧、腋下、乳房、腹股沟等部位.病变表现为结块成核状,性质为阴证,与痨证有关,即西医所称的淋巴结结核。

流痰好发于骨和关节间,起病缓慢,化脓亦迟。溃后流脓清稀,或夹有败絮样(干酪样)物质,不易愈合,每多损伤筋骨而造成残疾,即西医所称的骨关节结核。

疫疗初起形如蚊迹蚤斑,多痒少痛,隔2天,疮形凹陷中黑,形如脐状,周围见灰绿色脓水,肿势散漫,绵软无根,是一种急性传染病,故与一般疔疮不同,多见于畜牧业或皮毛制革工人。好发于头面,其次是颈、手臂等部,即西医所称的皮肤炭疽。

烂疗因最易腐烂,其势更急,可危及生命,故也与一般疗疮不同。好发于小腿、足背的皮肉间,而臂、孺、手背等处则偶或有之,即西医所称的气性坏疽。

臁疮发生在小腿部的慢性溃疡,生于小腿下1乃、踝骨上100n的内外臆处。溃疡日久难敛,或虽经收口,每因破伤而复发,即西医所称的下肢慢性溃疡。

结核泛指一切皮肉之间的圆形肿块。多生于四肢或胸腹部,除急性化脓性疾患引起附近淋巴结肿大称毕核、慢性淋巴结炎、痰核外,尚包括皮下囊肿及小的良性肿瘤或恶性肿瘤。此外,明清以前把乳房部的各种肿块也统称乳房结核,尔后以病的性质逐渐加以区分。

总之,古代文献中所说的结核,均指发生在皮肉间性质不同或不明的肿块,是一种症状,而不是病名,更不是指结核杆菌所致的结核疾患。

三、皮肤病类

疮皮肤浅表起丘疹、疱疹,破后糜烂的疾病,统称为疮,如黄水疮、疥疮等。

疳凡粘膜部发生浅表溃疡,呈凹形有腐肉而脓液不多的称为疳,如发于口腔的称口疳,发于牙龈部的称牙疳,发于龟头粘膜部的称下疳。斑《丹溪心法》说:“斑乃有色点而无头粒者。”指出了斑的定义故皮肤色素改变,既不高起也不凹陷的损害,称之为斑,如雀斑、汗斑、黧黑斑等。

疹《丹溪心法》说:“疹为浮小而有头粒者。”指出了疹的特点:皮肤表面出现范围较小的隆起,称之为疹,如痱子、痤疮、湿疮等皆有疹的表现。

瘩皮肤上的汗疹称痦,如白瘩(汗疱)。

痘皮肤上起浆液性的小水疱称为痘,如水痘。

癣癣的含义甚广,凡皮肤增厚伴有鳞屑或有渗液、边界清楚的皮肤病,统称为癣,包括多种急慢性皮肤病,如牛皮癣(神经性皮炎)、湿癣(湿疹)、干癣(慢性湿疹)、圆癣(体癣、股癣)、花斑癣、头癣、手癣、足癣等。

疥包括两个含义,一是指由疥虫引起的、皮损为丘疹的传染性皮肤病,即疥疮;二是指无原发性皮损而全身剧痒的皮肤病,即干疥(皮肤瘙痒症)。《诸病源候论》说:“湿疥者,小疮皮薄常有汁出,并皆有虫,人往往以针头挑得,状如水内瘸虫……”又说:“干疥但痒,搔之皮起作干痂……”明确指出了两种疥的不同含义。

疣皮肤上的良性赘生物。《医学入门》说:“疣多患于手背及指间,或如黄豆大……拔之则丝长三四寸许。”指出了疣的特点。《外科秘录》所称的千日疮,《外科心法要诀》记载的枯筋箭,也是疣,即西医所称的寻常疣。

四、肛门病类

痔痔有峙突的意思,凡肛门和耳、鼻孔窍等处,有小肉突起者,皆谓之痔。《医学纲目》说:“如大泽之中有小山突出为痔。在人九窍中,凡有小肉突出皆曰痔,不独生于肛门边。”生于鼻腔内的称鼻痔(鼻息肉),生于耳道内的称耳痔(耳道息肉),生于肛门齿线上的称内痔。此外,尚有以病变形态而命名的,如葡萄痔(属血栓外痔一类)、珊瑚痔、樱桃痔(属直肠息肉一类)等。由于痔的发病以肛门部较为多见,故归属在肛门病类。

漏溃疡疮孔处流脓,经久淋漓不止,犹如滴漏,故名臼漏。漏的含义,包括两种不同性质的病理改变,一为现称的瘘管,是指体表与脏腑之间的病理性管道,具有内口和外口;一为窦道,指深部组织通向体表的病理性盲管,一般只具有一个外口。两者在外口部均有脓水,经久淋漓不止。如肛漏是为痿管,而瘰疬溃破后所成之漏、乳痈合并之乳漏均为窦道。

肛裂肛管内深及全层皮肤的梭形裂口。古代外科专著中没有肛裂病名的记载,而对其症状及发病原因等,在《外科心法要诀》痔疮中有所提及,如“肛门围绕,折、纹破裂,便结者,火燥也”。

肛门周围痈疽肛门周围的急性化脓性炎症。包括肛门周围多种疾病,如生于肛门内外的肛门痈,生于会阴部的悬痈,生于尾骨略上的坐马痈,生于尾膂穴高骨上的鹳口痈等。这些痈疽溃后久不收口,大多形成肛瘘,故统称为肛门周围痈疽,即西医所称的肛门直肠周围脓肿。

脱肛《证治要诀》说:“肛门者,大肠之下截也。”故大肠之下截脱出谓之脱肛。以解剖部位来说,是指直肠粘膜或直肠壁的全层脱出。

五、肿瘤类

瘿发于颈部结喉正中之处的甲状腺病变。中医文献中分有五瘿。凡局部皮色不变,漫肿不痛,皮宽不急,按之软绵者,称气瘿(单纯性甲状腺肿);或有结块,能随吞咽动作而上下移动,始终不溃者,称肉瘿(甲状腺腺瘤或囊肿);结块按之坚硬如石,表面凹凸不平,随吞咽动作移动性减少或推之不移者,称石瘿;至于筋骨(脉)呈露曰筋瘿,“赤脉交结曰血瘿”,此两瘿皆为气瘿与石瘿的合并症。

瘤瘀血、浊气、痰滞停留于人体组织之中,因其聚而成形结块者,称为瘤。本病随处可生,多发于皮肉筋骨之内,中医文献中分有六瘤,即气瘤(神经纤维瘤)、肉瘤(脂肪瘤)、筋瘤(静脉曲张)、血瘤(海绵状血管瘤)、骨瘤(骨瘤、骨肉瘤)、脂瘤(皮脂腺囊肿)。

岩肿块坚硬如石,高低不平,状似岩突,破溃后疮口中间凹陷很深,形如岩穴,故名岩。如生于乳房的称乳岩,生于阴茎部的称肾岩(肾茎癌),生于唇部的称唇岩等。岩与癌同。

失荣颈部的恶性肿瘤。常发于颈部两侧或耳的前后,肿块坚硬如石,推之不移,病的后期,患者面容消瘦,状如树木,失去荣华,枝枯皮焦而命名,即西医所称的颈部淋巴结继发或原发恶性肿瘤。

翻花疮一种皮肤肿瘤,以其病损部位溃破之后,不能愈合,胬肉突出,疮口外翻,好似花蕊一般,头大根小,一旦碰伤,流血不止而命名,相当于西医所称的鳞状上皮癌、基底细胞癌及良性乳头状瘤等。

锁肛痔肛门部的恶性肿瘤,以其赘生物堵塞肛道,引起肛门狭窄,犹如块物锁住肛门而命名。《外科大成》说:“锁肛痔,肛门内外如竹节锁紧,形如海蜇,里急后重,便粪细而带扁,时流臭水……”多指肛管直肠癌晚期。

六、其他类

风。风为百病之长,故外科以风命名的疾病很多,病种广泛,包括疮疡、皮肤、口腔、肛门等疾病。如破伤风、骨槽风(下颌骨骨髓炎)、麻风、白癜风、鹅掌风(手癣)、喉风(喉头水肿)、唇风(剥脱性唇炎)、肠风(便血、肛旁脓肿)等。这些以风取名的疾病的共同特点就是发病多与风邪有关,多为起病较急、发展较快的急性疾患。

毒外科以毒来取名的疾病很多,病种庞杂,不能代表某一种性质的疾病。如委中毒(胭窝部急性淋巴结炎)、时毒(流行性腮腺炎)、便毒(腹股沟淋巴结炎),阴毒(恶性肿瘤)、丹毒、眼胞菌毒等。此外,对某些外科疾病,一时不能定出确切的病名,也常用毒来取名,如无名肿毒、;胎毒、痧毒等。由于以毒取各的疾患不能概括某一性质的疾病,故临床已较少应用。

痰以痰取名的外科疾病大多发于皮里膜外,肿硬似馒,皮色不变,按之有囊性感,将溃时皮色转为暗红,溃后或出粘液,或脓中夹有败絮样物质。因此,以痰取名的疾病,归纳起来大致相当于西医的两大类疾病,一类是结核性疾病,如流痰(骨关节结核)、肾俞虚痰(腰部冷脓肿)、穿拐痰(踝关节结核)、乳痰(乳房部结核);一类是腺体性的囊肿性疾病,如痰包(舌下腺囊肿)、痰瘤(颌下腺囊肿)等。

[b]总论

三、外科疾病的病因病机[/b]

外科疾病多生于体表,易诊断,但每一种外科疾病都有不同的致病因素和发病机理,中医临床主张“审症求因,辨证论治”,不同的病因病机,证候与治疗也就不同。因此,掌握病因病机,对于诊疗外科疾病有着重要的指导意义。

第一节 致病因素

中医外科疾病致病因素包括外因与内因两个方面。其中,外因者有外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害等,内因者有情志内伤、饮食不节、房室损伤等。现分述之。

一、外感六淫邪毒

风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪毒能直接或间接地侵害人体,发生外科疾病。《外科启玄》说:“天地有六淫之气,乃风寒暑湿燥火,人感受之则营气不从,变生痈肿疔疖。”六淫只有在人体抗病能力低F时,才能成为发病的条件。但有时六淫邪毒的毒力特别强盛,超过了人体正常的抗病能力,也能造成外科疾病的发生和发展。六淫邪毒致病范围相当广泛,它包括现代医学生物性(细菌、病毒、原虫等)、物理性(高热、低热)、化学性(药物刺激)以及抗原抗体反应等多种因素引起的疾病。所致的疾病大多具有一定的季节性,如春季多风温、风热;夏季多暑热,易生暑疖、暑湿流注;秋季多燥;冬季多寒,易患冻疮、脱疽等。

其次,六淫邪毒致病与环境有关,如北方多风寒,患脱疽、冻疮者多;南方多湿热,患足癣、痱子者多。再之,六淫邪毒致病,可一邪独犯,亦可合邪致病,且以后者多见。另外,六淫所致外科疾病,不像其所导致的内科疾病那样,有一个由表人里的次第转变过程,而多直接化火生毒,即使初起有畏寒、发热等症,亦有异于一般的表证。

1.风风为阳邪,善行而数变,故发病迅速,多为阳证;风性燥烈,风性上行,多侵犯人体上部,如颈痈、抱头火丹等。风邪致病特点:其肿宣浮,患部皮色或红或不变,痛无定处,走注甚速,常伴恶风、头痛等全身症状。

2.寒寒主收引,寒胜则痛,寒邪侵袭人体而致局部气血凝滞,血脉流行失常,易患冻疮、脱疽等病。寒为阴邪,致病一般多为阴证,常侵袭人之筋骨关节,患部多表现为色紫青暗,不红不热,肿势散漫,痛有定处,得暖则减,化脓迟缓,常伴恶寒、四肢不温、小便清长等全身症状。

3.暑暑为热邪,行于盛夏,发病多夹湿邪。由于外受暑热,蕴蒸肌肤,汗出过多,或汗出不畅,以致暑湿逗留,易生痱瘩;复经搔抓,破伤染毒,即可发生暑疖,甚至导致暑湿流注。暑为阳邪,具有热微则痒、热甚则痛、热胜肉腐等特征,故其致病多为阳证,患部掀红、肿胀、灼热、糜烂流脓,或伴滋水,或痒或痛,其痛遇冷则减,常伴口渴、胸闷、神疲乏力等全身症状。

4.湿湿为重浊之邪,以长夏感受者多。湿性下趋,故生于下半身的外科疾病,多与湿邪有关。湿性粘滞,着而难去,为阴邪,致病每多缠绵难愈,或反复发作,湿邪致病,常与风、寒、暑、热兼夹为患,外科疾病中以湿热、暑湿致病多见,如臁疮、下肢丹毒、湿疮、囊痈、暑湿流注等,湿邪致病特点:局部肿胀、起水疱、糜烂、渗液、瘙痒,常伴纳差、胸闷腹胀、大便稀薄、四肢困倦、舌苔厚腻、脉濡或缓等全身症状。

5.燥燥邪为病,有凉燥与温燥之别,在外科的发病过程中,以温燥者居多。燥为阳邪,易伤阴液,多致皮肤干燥皲裂,外邪乘机侵袭,易致生痈,或引起手足部疔疮等。燥邪致病特点:易侵犯手足、皮肤、粘膜等部位,出现患部干燥、枯槁、皲裂、脱屑等,常伴口干唇燥、咽喉干燥或疼痛等全身症状。

6.火火邪属热,热为火之轻,火为热之重,两者仅在程度上有差别,其患病大多由于直接感受温热之邪所引起,如疔疮、有头疽、痈、药毒、丹毒等。火为阳邪,其病一般多为阳证。致病特点:发病迅速,来势猛急,局部掀红灼热,皮薄光泽,疼痛剧烈,容易化脓腐烂,或有皮下瘀斑,常伴口渴喜饮、小便短赤、大便于结等全身症状。

总之,六淫邪毒均可成为外科疾病的致病因素。在发病过程中,由于风、寒、暑、燥的邪毒均能化热生火,所以外科疾病的发生,尤以热毒、火毒最为常见,故《医宗金鉴·外科心法要诀》说:“痈疽原是火毒生。”

二、感受特殊之毒

特殊之毒包括虫毒、蛇毒、疯犬毒、漆毒、药毒、食物毒和疫毒、无名毒。外科疾病中,可因虫兽咬伤,感受特殊之毒而发病,如毒蛇咬伤、狂犬病;有因虫螯刺伤后引起的虫咬皮炎;某些人由于禀性不耐,接触生漆后而发漆疮;服用某些药物或食物后可引起一些过敏性皮肤病,如药毒(药物性皮炎)、瘾疹(荨麻疹)等;凡未能找到明确致病的病邪称为毒,如无名肿毒;尚有金刃竹木创伤后所致的疮疡也属毒,如外伤染毒等。古代医家在长期的医疗实践过程中,观察到某些致病因素不能概括在六淫之中,而另创立了毒邪发病学说,这也是病因学方面的一大发展,为后世提供了辨证和治疗的依据。

三、外来伤害

凡跌打损伤、沸水、火焰、冷冻等,都可直接伤害人体,引起局部气血凝滞、热胜肉腐等,而发生瘀血流注、水火烫伤、冻伤等外伤性疾病。同时也可因外伤而再感受毒邪发生破伤风或手足疗疮等。或因损伤,导致筋脉瘀阻,气血运行失常,而发生脱疽等。

四、情志内伤

情志是指人的内在精神活动,包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,故又称七情。在一般情况下,属于生理活动的范围,不会致病;相反,由于长期精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤,超过了人体生理活动所能调节的范围,可使体内的气血、经络、脏腑功能失调,而发生外科疾病。如郁怒伤肝,肝气郁结,郁久生火;肝郁伤脾,脾失健运,痰湿内生,以致气郁、火郁、痰湿阻于经络,气血凝滞,结聚成块,形成瘰疬。又如肝主疏泄,能调节乳汁的分泌与排泄,若产妇精神过度紧张,易致肝胃不和,使乳汁积滞,乳络不畅,邪热蕴蒸,以致经络阻塞,气血凝滞,导致乳痈的发生。又如瘿病的发生,多由于忧思恚怒,情志内伤,以致肝脾气逆,脏腑失和而生。至于肿瘤的发病,更与情志内伤有关,朱丹溪认为乳岩是由于“忧怒郁闷,朝夕积累,脾气消阻,肝气横逆”所致;失荣之病,《医宗金鉴》认为乃“忧思恚怒,气郁血热与火凝结而成”。总之,由情志内伤所致的外科疾病,大多发生在乳房、胸胁、颈的两侧等肝经循行部位,患处肿胀,或软如馒,或坚硬如石,常皮色不变,疼痛剧烈,或伴精神抑郁、性情急躁、易怒、喉间梗塞等症状。

五、饮食不节

《素问· 生气通天论》说:“膏粱之变,足生大丁。”恣食膏粱厚味,醇酒炙博或辛辣刺激之品,可使脾胃功能失调,湿热火毒内生,同时感受外邪就易发生痈、有头疽、疗疮等;而且由饮食不节、脾胃火毒所致的痈、有头疽、疔疮等病,较单由外邪所引起的更为严重,如消渴病合并有头疽。又如内痔的发生,也与饮食不节、过食生冷有关,故《素问·生气通天论》说:“因而饱食,筋脉横解,肠辩为痔。”皮肤病中的粉刺、酒渣鼻的发生,与过食醇酒炙博、辛辣刺激之晶有关,也属发病因素之一。

六、房室损伤

主要是指早婚、房事过度与妇女生育过曳等因素,导致肾精耗伤,肾气亏损,冲任失调;或因小儿先天不足,肾精不充,均能引起身体衰弱,易致外邪侵袭。肾主骨,肾虚则骨骼空虚,风寒痰邪乘隙入侵,而生流痰;肾阴不足,虚火上炎,灼津为痰,痰火凝结,而生瘰疬,且瘰疬治愈之后,每因体虚而复发,尤以产妇更为多见。肝肾不足,寒湿外侵,凝聚经络,痹塞不通,气血运行不畅可致脱疽。由房室损伤而致的外科疾病,多为慢性疾患,病变可深入骨与关节,虚寒证象多见,患部肿胀不著,不红不热,隐隐酸痛,化脓迟缓;或见阴亏火旺证象,患部皮色暗红,微热,常伴头晕腰酸、神疲乏力、遗精、月经不调等全身症状。

以上各种致病因素可以单独致病,也可以几种因素同时致病,且内伤和外感常常相合为病。所以对于外科疾病的致病因素,应该具体分析,分别对待。如“热毒”、“火毒”在外科疾病的发病过程中,是比较常见的病因及病理产物,但是致病的邪毒来源不一,故不能一概而论。

此外,外科疾病的致病因素与其发病部位有一定的联系。如凡发于人体上部(头面、颈项、上肢)的,多因风温、风热所引起,因为风性上行;凡发于人体中部(胸、腹、腰背)的,多因气郁、火郁所引起,因为气火多发于中;凡发于人体下部(臀、腿、胫足)的,多因寒湿、湿热所引起,因为湿性下趋。以上是一般的规律,诊病时还必须结合局部及全身证候,迫询病史等,分析病因,探讨病机,不可单纯拘泥于发病部位。

第二节 发病机理

一、外科疾病总的发病机理

外科疾病总的发病机理主要是气血凝滞,营气不从,经络阻塞,脏腑功能失调。人身气血相辅而行,循环全身,周流不息,当人体感受六淫邪毒、特殊之毒,承受外来伤害,或情志内伤、饮食失节、房室损伤,破坏了气血的正常运行,局部气血凝滞,或阻于肌肤,或留于筋骨,或致脏腑失和,即可发生外科疾病,经络分布于人体各部,内源于脏腑,外通于皮、肉、筋、骨等处,具有运行气血、联络人体内外器官的作用,当各种致病因素引起局部气血凝滞后,则形成经络阻塞,从而反应到人体的体表,产生局部的红肿热痛和功能障碍。

当病邪炽盛,通过经络的传导,由外传里,内侵脏腑;或脏腑内在的病变,由里出表。在邪正斗争过程中,驷可产生一系列的全身症状,如形寒、发热、头昏、头痛、骨节酸楚、食欲不振、大便秘结、小便短赤、苔或白或黄、脉或紧或数,甚则出现烦躁不安、神昏谵语、苔黄糙或灰腻、舌质红绛、脉洪数或弦数等。

二、气血与外科疾病发病的关系

外科疾病的发生与否,与人体的气血盛衰有密切的关系。气血盛者,即使外感六淫邪毒,或内伤七情,也不一定发病;反之则易发病。

外科疾病的发生和发展,随着病理过程的发展和变化呈动态变化。当致病因素造成局部气血凝滞,通过治疗,去除致病因素,使气血运行恢复正常,则使外科病变得以消散吸收而痊愈。如果局部气血凝滞进一步发展,郁而化热,致使热胜肉腐,血肉腐败而为脓。当脓肿形成后。如治疗得当,及时切开引流,或人体正气不衰,抗病能力尚强,脓肿自行溃破,脓液畅泄,毒从外解,气血凝滞得以通畅,形成溃疡后,脓腐渐除,新肉生长,最后疮口愈合。故临床上治疗外科化脓性疾病,常用和营活血、行气化滞之晶。此外,气血的盛衰直接关系着外科疮疡的起发、破溃、收口等,对整个病程的长短有一定的影响。如气血充足,外科疮疡不仅易于起发、破溃,而且也易于生肌长肉而愈合;如气虚者则难于起发、破溃,血虚者则难以生肌收口,甚至气血虚弱无力抗邪托毒,毒不能随脓出面解,还易发生邪毒内陷,侵入营血,内攻脏腑,引起危重症的发生。故治疗外科疾病必须考虑患者气血盛衰的情况,常用补益托毒之剂,通过补益气血而扶正托毒外出,促使疾病早日康复。可见气血的盛衰,对外科疾病的治疗和预后都有着密切关系。

三、脏腑与外科疾病发病的关系

由于人体是一个完整的统一有机体,因此,外科疾病虽然绝大多数发于皮、肉、脉、筋、骨的某一部位,但与脏腑有着一定的联系。如脏腑功能失调,可以导致疮疡的发生。

《素问·至真要大论》说:“诸痛痒疮,皆属于心。”《外科启玄》说:“凡疮疡,皆由五脏不和、六腑壅滞,则令经脉不通而生焉。”如肝气郁结、脾胃湿热火毒等可导致疮疡的发生;肠胃湿热蕴蒸,可发为痤疮;肺肾两亏,可发生瘰疬、流痰。此即“有诸内必形诸外”。因此,外科疾病的发生与脏腑功能失调有一定关系。

脏腑内在的病变可以反映于体表,而体表的毒邪通过经络的传导也可以影响脏腑而发生病变。如有头疽、颜面部疗疮、疫疗、毒蛇咬伤等可因热毒、疫毒、蛇毒的毒邪炽盛,或因体虚正不胜邪,而使毒邪走散,内攻脏腑。如毒邪攻心,蒙闭心包,扰乱神明,则出现神昏谵语;毒邪犯肺而见咳嗽、胸痛、痰血等许多重危症状,而成走黄、内陷之证。其他如古代医家总结的判断外科疾病预后的五善、七恶等,都说明了脏腑的受害与否,可作为判断外科疾病预后好坏的一个重要依据。

四、经络与外科疾病发病的关系

局部经络阻塞是外科疾病总的发病机理之一;同时,身体经络的局部虚弱也能成为外科疾病发病的条件,如外伤瘀阻后形成瘀血流注,局部损伤后易为毒邪侵犯而发生痈肿,头皮外伤血肿后常可导致油风的发生等,所谓“最虚之处,便是容邪之地”。经络也是传导毒邪的通路,它具有运行气血、联络人体内外各组织器官的作用,故体表的毒邪,由外传里,内攻脏腑;脏腑的内在病变,由里出表,外达体表,是通过经络的传导而形成的。

此外,患处部位所属经络,与外科疾病的发生、发展也有着重要的联系。如有头疽生于项两侧者,为足太阳膀胱经所属,该经为寒水之经,也为多血少气之经,所以难以起发。臁疮本属难以愈合之病,而外臁与内臁相比,外臁则易收口,因外臁为足三阳经所属,多为多气多血之经;内臁为足三阴所属,大多为多气少血之经。由此可见,经络与外科的发病也有着密切的联系。

总之,外科疾病的发生、发展、变化的过程与气血、脏腑、经络的关系极其密切。局部的气血凝滞,营气不从,经络阻塞,以致脏腑功能失调等,虽是外科疾病总的发病机理,但概括而言,都脱离不了阴阳的平衡失调。阴阳平衡失调是疾病发生、发展的根本原因。气血、脏腑、经络均寓于阴阳之中,如气为阳,血为阴;腑属阳,脏属阴;经络之中有阳经、阴经之分,它们之间相互依存、相互制约和相互转化。由于各种致病因素破坏了这种关系,造成了阴阳的平衡失调,就能导致外科疾病的发生。因此,临床病象尽管千变万化,总是能以阴阳来分析疾病的基本性质,属阴证或阳证,为阴虚或阳虚。在辨证求因过程中,要抓住八纲辨证中阴阳辨证的总纲,才不致有误。

[b]总论

四、外科诊法[/b]

第一节 辨病与辨证

中医外科诊疗疾病的特点是辨病与辨证相结合,先辨病,后辨证。每一疾病都有各自的病名,如有头疽、红丝疗、蛇串疮等,有一定的临床特点,其发病原因、病机变化与转归、预后也都有一定的规律可循,因此临床应先辨病,明确诊断。但同一疾病在发病不同阶段,或由于患者的个体差异,其临床症状迥异,治法也不相同,故在辨病基础上尚需辨证。

辨病就是辨识具体的疾病,辨病的目的在于掌握疾病发生发展的规律,并与相关疾病鉴别诊断。如局部红肿热痛是阳证疮疡的共同特征,而痈是局部光软无头,结块范围多在6—9咖左右,易脓,易溃,易敛,一般不会造成陷证。有头疽初起即在肿块上有粟米状脓头,疮面渐渐腐烂,形似蜂窝,范围常超过gOn,难脓,难溃,常可合并内陷。肉瘿与石瘿均为瘿,但前者是良性肿瘤,后者是恶性肿瘤,其转归预后绝然不同,必须及早分明。所以,在外科领域中,辨病尤为重要。

辨证是在中医辨证理论指导下,运用正确的思维方法和四诊来收集与疾病有关的临床资料,然后依据八纲辨证、脏象学说、病邪学说、经络学说等进行综合分析和归纳,进而对其病变的病因病位、病变机理、功能状态及演变趋势等作出综合性的评定,从而得出一个证的概念。外科疾病多有局部症状及体征,因此辨证不仅要辨全身症状,还要辨局部症状。如流痰发病缓慢,局部不红不热,化脓也迟,溃后脓稀薄如痰,不易收口,以阳证阴证来辨属阴证疮疡。但结合全身症状来辨,病的后期,如见日渐消瘦,精神萎顿,面色无华,形体畏寒,心悸,失眠,自汗,舌淡红,苔薄白,脉细或虚大者,属气血两亏证;如见午后潮热,夜间盗汗,口燥咽干,食欲减退,或咳嗽,痰中带血,舌红少苔,脉细数者,属阴虚火旺证。又如脱疽,根据疾病发展和临床表现特点,临床上常分为寒湿阻络证、血脉瘀阻证、湿热毒盛证、热毒伤阴证和气血两虚证。

第二节 四诊应用

望、闻、问、切四诊,是外科辨病与辨证的重要手段。四诊的内容虽有不同,但彼此之间相互联系、不可分割,临床运用时必须相互参合,进行综合分析,才能对疾病作出正确的诊断和辨证。

一、望诊

望诊是通过医生的视觉,观察患者的局部和全身情况的一种诊察方法,包括望局部病变、望精神、望形态、望舌等内容。

(一)望局部病变

外科疾病的症状,首先反映在体表,且有局部病变,这是外科疾病的特点。某些疾病有其好发部位,如疗疮多发于颜面手足,冻疮好发于暴露部位或四肢末端,蛇串疮常发于胁肋部,白疤好发于头皮、四肢伸侧。疮疡之病,以未溃者称肿疡,已溃者称溃疡。岩性溃疡,疮面多呈翻花或如岩穴,有的溃疡底部见珍珠样结节,疮周色泽暗红,内有紫黑腐坏组织,渗流血水。臁疮溃疡边缘有缺口,周围皮肤乌黑。瘰疬的疮口呈现空腔,疮面肉色不鲜,脓水稀薄,挟有败絮状物等。如阳证溃疡未脓而突然疮陷色暗,是走黄、内陷的征象;阴证溃疡疮色紫暗,则为难愈、难敛的征象。

(二)望精神

望患者的精神状态,有利于判断疾病的预后。《洞天奥旨》说:“疮疡形容憔悴,精神昏短……者死:”又说:“疮疡奇痛奇疼而有神气,此生之机也。”凡患者精神振作,形容自如,目光有神,呼吸均匀,是正气未衰,无论新久疾病,皆属佳兆;若精神萎顿,形容憔悴,目陷睛暗,呼吸急促或不均匀,是正气已衰,不论急慢性疾病,均属凶险。若神识昏糊不清,烦躁不安,为邪入营分,毒传心包的表现,多见于疗疮走黄、有头疽内陷。

(三)望形态

即观察患者的外形体态。如肥胖者多痰,瘦者多火。患者行路脚跛者,多为下肢筋骨关节有病;驼背者,多为脊椎有病。若颈项强硬不能转侧者,提示颈项部有病变,如有头疽、颈痈。若患者以手托下颌,而呈颈缩俯形之态,多为颈椎流痰。妇女手托乳房缓慢而行者,多为乳痈。其他如脸若狮面,眉毛脱落者,是麻风。总之,形态异常能提示病变的所在,有助于诊断。

(四)望舌象

包括观察舌质、舌苔和舌的形态三方面的变化。舌为心之苗,苔为胃气的反映,因此脏腑气血的虚实、病邪的深浅、津液的盈亏,均可在舌质和舌苔上表现出来。如舌质红,在外科急性病见之多属热证,慢性疾病见之则多属阴虚。红而起刺者属热极,红而干燥者属热盛而津液不足,舌绛为邪热人于营分,多见于疔疮走黄、有头疽内陷。舌质淡白,一般多为气血两虚;淡白而胖,多属阳虚,常见于疮疡溃后,脓出过多的患者,或为慢性消耗性疾病,如流痰。舌胖嫩而舌边有齿痕,多属气虚、阳虚,系统性红蝴蝶疮后期或应用大剂量激素之后,常能见到此种舌质形态。舌光如镜,舌质红绛,伴有口糜,为病久阴伤胃虚,或应用大剂量抗生素之后也能见到此种舌质。青紫舌,多属瘀血征象,常见于瘀血流注。白苔,见于外科疾病兼有表证,或属寒证,或属脾胃有湿。黄苔多为邪热蕴结,疮疡在化脓阶段多见此苔。腻苔,多为湿重的征象,白腻为寒湿,黄腻为湿热。若黄腻不化,舌绛起刺,体温升高,疮疡兼见疮陷色暗,则为病情恶化或并发内陷、走黄之象。黑苔有寒热之分,热者是苔黑而燥,为热极化火,火过炭黑所致;寒者是苔黑而薄且润,为阳虚寒极,命门火衰,黑色上泛所致。

二、闻诊

闻诊包括听与嗅两方面的内容,一是以听觉来辨患者的声音,如语言、呼吸、呕吐、呃逆等;二是以嗅觉辨患者分泌物的气味,如脓液、痰涕等。

(一)听声音

1.语言

患者谵语狂言,多是疮疡热毒走黄或内陷的证候之一。呻吟呼号,为疮疡毒势鸱张或溃烂出现剧烈疼痛的表现,常见于指疗和有头疽酿脓期、岩症晚期、脱疽后期等。

2.呼吸

患者气粗喘急,是走黄或内陷,毒邪传肺的危重证候之一。气息低促,是正气不足的虚脱现象,多见于久病之人,如岩症晚期等。若急性病患者,由气租喘息转为气息低促,为正气已伤,病情更趋危重。

3.呕吐、呃逆

在疾病的不同阶段见到呕吐、呃逆,其发生原因也截然不同,肿疡初起见之,多为热毒炽盛;溃疡后期见之,多为阴伤胃虚。若岩症晚期而见呃逆,为胃气已绝,预后不良。

(二)嗅气味

主要是嗅辨脓液。溃疡脓液无特殊气味者,容易愈合;如脓液腥臭难闻,病在深里,则较难愈合。如肛门直肠周围痈疽溃脓臭秽,则易成瘘管。儿童头部糜烂结有黄痂,伴有鼠尿臭者是头癣。小腿部腐烂坏死,有浅棕色混浊稀薄脓液,并有恶臭气味者,可能是烂疔。其他如已损骨之指疗、脂瘤等,其脓腋及分泌物也多带有臭秽。

三、问诊

问诊是通过询问患者或患者的家属,以得知疾病的发生经过和症状。问诊的顺序是,先问现病史,如主要明显的痛苦感觉、发病日期、发病时的初起症状和病情演变情况、发病的可能原因和诱因、发病后的诊治经过(包括X线摄片、病理切片、其他各项检验、服用药物、是否手术等)。其次追询与现病有关的过去史,家庭中有无遗传性或传染性疾病,以及其他的个人史如月经、胎产、职业等。外科疾病虽然有形可见,但对痛痒等自觉症状必须通过问诊,从患者诉述中得知。具体问诊内容如下:

(一)问寒热

形寒发热是机体与疾病抗争的反应,外科疾病一有寒热,标志着病邪鸱盛。发热通常可分为三期,即上升期、持续期、下降期,这与疮疡病程演变的初、中、后期相一致。如疮疡阳证,初起体温逐渐上升,常在37.5℃~38℃,多因火毒内发,外感风邪所致。如寒多热少,为风寒表证;热多寒少,为风热表证。中期发热持续不退,常为 38℃~39℃,兼之疮疡肿势渐渐增大,这是酿脓的现象。后期,脓毒已泄,热度逐渐下降;若脓泄而发热不退,是为毒邪未去,正不胜邪。若疮疡中、后期,出现寒战高热,多为毒邪走黄或内陷。疮疡阴证,初起一般不发热,中期可有低热,后期则往来潮热。

(二)问汗液

若痈证而见汗出热退,是邪随汗泄,为消散的征象;如汗出热不退,是邪盛难消,为酿脓的表现。若暑湿流注,;汗出热不退,除有酿脓之变外,还应考虑有续发的可能。如流痰、瘰疬等病出现潮热、盗汗或自汗,多是阴虚火旺或气血不足的表现。

(三)问饮食

渴喜引饮,多为热重;渴不多饮,多为湿重。纳食有味,为脾胃运化功能正常,病情较轻;纳食不思,为脾胃已衰,病情较重或疮疡病势进展。此外,瘾疹常与食海鱼、虾、蟹等有关。

(四)问二便

大便秘结,小便短赤黄浊,为火毒湿热内盛的表现;如大便溏薄,小便清长,为寒湿内蕴的表现。大便长期秘结,带血色鲜,便时疼痛,多为内痔、肛裂之症。大便形状变细,次数增多,有里急后重、排便不尽感,粪便内有血、脓、粘液,并有特殊臭味,为锁肛痔的症状。

(五)问病因或诱因

如因感受疫畜特殊之毒,每易发生疫疗。因受针尖、竹木或鱼骨刺伤,易发生手足疗疮。如因接触漆器,而禀性不耐者,每易发生漆疮。因服用某些药物,而禀性不耐者,可发生药毒。

(六)问旧病

如肛漏、瘰疬、流痰患者曾经患过肺痨病,一般治疗比较困难。痈、有头疽、疗疮、疖病等患者以往有过消渴证,一般症情较重,顽固难愈。肝肾宿疾而功能不佳者,对砒制剂的外用内服,以及黄药子的内服均属禁忌。

(七)问职业

有许多皮肤病,常与职业有关。如渔民、机器制造工人、染匠,常发生皲裂疮。畜牧业或皮毛制革等工作者,易发生疫疗。长期站立工作者,易发生筋瘤。

(八)问妇女月经

乳癖,常伴月经不调,且在经前出现乳房胀痛、肿块增大,经后胀痛消失或减轻,肿块缩小。有些瘾疹常在月经前数天开始出现风团,并随月经的干净而消失,且常伴有痛经或月经不调。外科内服药物,一般多用破瘀活血、行气通络之晶,有碍胎气和影响经信,若不加询问而草率施用,可能造成堕胎和崩漏之弊。

(九)问家族

如麻风、疥疮、头癣等,可由家人相互传染而来。患乳癖如有乳腺癌家族史者容易癌变。白疤部分患者有家族遗传史。

(十)问不洁性交

梅毒、淋病、尖锐湿疣多由不洁性交引起。

四、切诊

切诊包括切脉(脉诊)和触诊两大类。

(一)脉诊

外科疾病的发生与全身脏腑气血等有着密切的关系,它虽有局部症状可以进行辨证,但如不切脉,就无法详细辨识病情的变化,正如《疡医选粹》说:“痈疽固有形之病,目可得而识也。其真元之虚实,治法泻补,不脉何以知之?”扼要地说明脉诊对外科疾病的诊断和治疗均有指导意义。在此,仅将与外科有关的常见的脉象归纳分述于下:

1.浮脉

肿疡脉浮有力,为风寒、风热在表,或为风热邪毒客于上部;脉浮无力,为气血不足。

溃疡脉浮,若非外感之邪未净,则有续发的可能;若外感之邪已散,疡无续发,则为气从外泄,是正虚而邪未去。

2.沉脉

肿疡脉沉,是邪气深闭,病在深部,为寒凝络道、气血壅塞;溃疡脉沉,是遗毒在内,气血凝滞未解。

3.迟脉

肿疡多为寒邪内蕴,气血衰少;溃疡脉迟,多是脓毒已泄,邪去正衰。

4.数永

肿疡脉数,为热邪蕴结,其势正盛,或为酿脓;溃疡脉数,为热邪未净,毒邪未化,正气已衰。

5.滑脉

肿疡脉滑而数,为热盛,为有痰,或为酿脓;溃疡脉滑而大,为热邪未退,或痰多气虚。

6.涩脉

肿疡脉涩,为实邪壅塞,气血凝滞;溃疡脉涩,为阴血不足。

7.大脉

肿疡脉大,为邪盛正实;溃疡脉大,为邪盛病进,其毒难化。

8.小脉

肿疡脉见细小,为正不胜邪;溃疡脉细而小,多属气血两虚。

以上所述为临床常见的八种脉象,可以单见,也可兼见。如浮数互见属表热证,沉迟互见属里寒证。浮、数、滑、大为阳脉,多属热、属实、属阳;沉、迟、涩、小为阴脉,多属寒、属虚、属阴。一般热、实、阳证易愈,寒、虚、阴证难治。

切脉时还须辨明有力与无力,方可得出正确的诊断。一般来说,外科疾病在未溃之时,正是邪盛的时候,应该见有余之脉;已溃之后,邪去正衰,应该见不足之脉,这是正常的现象。若未溃时见不足之脉,如虚、弱、细、缓等脉,则为气血衰弱,毒深邪盛;已溃之后见有余之脉,如实、洪、弦、紧等脉,则为邪盛气滞难化,均为不正常的现象。若外科疾病在肿疡或溃疡之时,见到结、代之脉,属气血衰弱,寒痰瘀血凝滞,为不良现象;若在痛极之时,也可偶而出现结、代之脉,但不一定是坏象。不论肿疡、溃疡,若见散、促之脉,为气血衰竭,脏腑之气将绝,且病邪尚在进展,预后多不良。

脉诊中除首先诊察脉象外,近年来对脉率也非常重视,它对判断疮疡的转归(发展或向愈)有一定的临床价值。如阳证,初期一般脉率稍带数,常在80—84次/件;中期(化脓期)病情进展,则脉率较快,可在84—100次/分;后期(溃后)和中期肿疡渐消之时,病情向愈,则脉率由数转缓,一般在72次份左右。若病情恶化,;并发走黄或内陷,则脉率由数转快,100—120次/件,甚至更快。阴证脉率,初期一般较缓,常在72次/件以下;中期病情发展,脉率由缓转数,可在80—100次份;后期或中期病情向愈,则脉率由数逐渐转缓。若病情进展,脉率由数转为更快,常在100—120次/件。尤其是流痰,若脉率由快转缓,病情趋向好转,红细胞沉降率大多由高转低,骨部X线摄片也见改善;反之,则为病情进展。

总之,脉诊是四诊中重要的诊断方法之一,但必须与望、闻、问三诊合参,才能全面了解病情,深入地分析疾病的病因,确定病证的性质,从而得出正确的诊断,指导具体的治疗。如遇到脉证不符的情况,有时要舍证从脉,有时要舍脉从证。疮疡后期已见腐脱新生,而脉结代或散促,属正气内竭,预后恐有凶变,不能因局部无凶象而等闲视之,这是舍证从脉;又如痈疽初起,;偶见脉伏,伏脉本凶,但其症状不重,全身情况良好者,则非危象,此伏脉是正被邪遏,一时所见,预后仍佳,这是舍脉从证。

(二)触诊

触诊是利用手的感觉触摸病变局部进行诊断的一种方法。外科疾病大多在体表有形可见,因此通过触诊检查可以确定疾病的性质和有脓无脓等。如触及明显肿块,界限分明,高肿,灼热,轻按即痛,重按剧痛拒按者,多为阳证、实证;如触之无明显肿块,或肿块界限不清,乎塌漫肿,不热或微热,重按隐痛或不痛,或喜按者,多为阴证、虚证。如触及肿块高低不平,坚硬如石,推之不移,表面与皮肤粘连,多属岩性肿块,常见的有乳岩、失荣、石瘿等病;如肿块表面光滑,硬而不坚,或质软如棉,或按之有囊性感,根脚活动,不与皮肤粘连者,多为良性肿瘤之肿块或为囊肿,常见的有肉瘿、乳核、气瘤、脂瘤等病;如肿块柔软,按之能暂时消失,放手后即回复,或按压肿块处有明显搏动感,为血瘤。疮疡按之坚硬而无应指者为无脓,按之如鼓而应指者为有脓。皮肤麻木不仁而无感觉者可能为麻风。触及指趾冰冷,且趺阳脉搏动微弱或消失者为脱疽。此外,肛指检查对精癃、锁肛痔的诊断,价值很大。

第三节 辨阴证阳证

阴阳是八纲辨证中的纲领,欲使外科疾病的辨证正确,首先必须辨清其阴阳属性,是阳证,还是阴证,治疗上也就不会发生原则性错误。《疡医大全》说: “凡诊视痈疽,施治必须先审阴阳,乃医道之纲领。阴阳无谬,治焉有善。医道虽繁,可以一言蔽之者,曰阴阳而已。”兹将辨别阴证、阳证的要点分述于下:

1.发病缓急急性发作的病属阳;慢性发作的病属阴。

2.病位深浅病发于皮肉的属阳;发于筋骨的属阴。

3.皮肤颜色红活掀赤的属阳;紫暗或皮色不变的属阴。

4.皮肤温度,灼热的属阳;不热或微热的属阴。

5.肿形高度肿胀形势高起的属阳;平坦下陷的属阴。

6.肿胀范围肿胀局限,根脚收束的属阳;肿胀范围不局限,根脚散漫的属阴。

7.肿块硬度肿块软硬适度,溃后渐消的属阳;坚硬如石,或柔软如棉的属阴。

8.疼痛感觉疼痛比较剧烈的属阳;不痛、隐痛、酸痛或抽痛的属阴。

9.脓液稀稠溃后脓液稠厚的属阳;稀薄或纯血水的属阴。

10.病程长短阳证的病程较短;阴证的病程较长。

11.全身症状阳证初起常伴有形寒发热,口渴,纳呆,大便秘结,小便短赤,溃后症状逐渐消失;阴证初起一般无明显症状。酿脓期常有骨蒸潮热、颧红,或面色光白、神疲、自汗、盗汗等症状,溃脓后更甚。

12.预后顺逆阳证易消,易溃,易敛,预后多顺(良好):阴证难消,难溃,难敛,预后多逆(不良)。

辨阴证阳证是以类比的方法将常见的一些症状,概括地分别归纳为阴阳两类,而且大多是以疮疡为代表。在辨证过程中,不要拘泥于一点,要进行全面分析。由于每一个病的症状表现复杂,而且病情又在不断发展和变化,所以一个病所表现的症状,往往是许多症状综合在一起,因而就不会表现出单纯的阳证或阴证,而是阴中有阳,阳中有阴;且疾病的属阴属阳不是固定不变的,而是随着病情的变化而转化,有因误治而阳证转为阴证的,有初起阳证日久正虚而变为阴证的,亦有因治之得法而阴证变为阳证的。如有头疽初起本届阳证,因病处脓血大泄而正虚不复,从而由阳转阴;反之,因治之得法,经使用补托之法,病邪由里向外,使正气渐复,阴证又转为阳证。因此,在辨阴证阳证的过程中,不能被一时的表面现象所迷惑,要掌握疾病的全部过程,以动态的眼光去辨别病情。只有这样,才能作出正确的辨证,实施有效的治法。

第四节 辨肿、痛、痒、脓、麻木

外科疾病中的疮疡与皮肤病,局部必有不同程度的自觉症状与他觉症状,主要包括肿、痛、痒、脓、麻木以及皮肤病的各种损害,而引起这些症状的原因不同,程度有异。因此,根据这些不同情况,可以分辨疾病的性质,有利于诊断和治疗。但这些症状不是孤立的,必须综合分析,才能抓住引起这些证候的主要因素,为治疗提供依据。

一、辨肿

肿是由各种致病因素引起经络阻塞,气血凝滞而成。临床上常根据肿势的缓急、形态、部位、色泽以及伴随症状,判断疾病的性质和轻重。

(一)辨肿的外形

1.局限性

红肿高突,根围收束,不甚平坦,多为实证、阳证。

2.弥漫性

肿势平坦,散漫不聚,边界不清,阳证见之,为邪甚毒势不聚;阴证见之,为气血不充。

3.全身性

疮疡溃后而见头面、手足虚浮,为脓出过多,病久气血大耗,脾阳不振所致。

肿的外形,一般来说,凡病发在皮肤浅表、肌肉之间的,肿势高突而带掀红,发病较快,并有易脓、易溃、易敛的特点。若病发在筋骨、关节之间,肿势平坦而皮色不变,发病较缓,并有难脓、难溃、难敛的特点。

(二)辨肿的成因

1.火

肿而色红,皮薄光泽,掀热疼痛。

2.寒

肿而不硬,皮色不泽,不红不热,常伴有酸痛。

3.风

漫肿宣浮,或游走不定,不红微热,轻微疼痛。

4.湿

肿而皮肉重垂胀急,深则按之如烂棉不起,浅则水亮如水疱,搔破流黄水,浸淫皮肤。

5.痰

肿势或软如棉、馒,或硬如结核,不红不热。

6.气

肿势皮宽内软,不红不热,常随喜怒消长。

7.郁结

肿势坚硬如石,或边缘有棱角,形如岩突,不红不热。

8.瘀血

肿而胀急,色初暗褐,后转青紫,逐渐变黄消退。、

(三)辨肿的部位和色泽

由于发病部位的局部组织有疏松和致密的不同,肿的情况也有差异,如病发于手掌、足底等处,因病处组织较疏,肿势易于蔓延,其肿处每较他处为大而明显;手指部因组织致密,故局部肿势不甚,但其疼痛剧烈;大腿部由于肌肉丰厚,肿势虽甚,但外观不明显。一般浅表的疮肿以赤色为多;而病患在深部的,则以皮色不变者居多,乃至脓熟亦仅透红一点。如疗疮、有头疽等病,在未溃脓时,由红肿色鲜转向暗红而无光泽,由高肿转为平塌下陷,这是邪毒走黄或内陷之危象。

二、辨痛

痛由多种因素导致气血凝滞\阻滞不通而成,是疮疡最常见的自觉症状,疼痛增剧与减轻常为病势进展与消退的标志。由于患者邪正盛衰与痛的原因不一,发病部位的深浅不同,疼痛的发作情况也有所不同。临床上需辨别疼痛的成因,并根据疼痛的发作情况、疼痛的性质,与肿势等结合分析病情。

(一)辨疼痛的成因

1.热

皮色掀红,灼热疼痛,遇冷则痛减。

2.寒

皮色不红,不热,酸痛,得温则痛缓。

3.风

痛无定处,忽彼忽此,走注甚速。

4.气

攻痛无常,时感抽掣,喜缓怒甚。

5.化脓

肿势急胀,痛无止时,如有鸡啄,按之中软应指。

6.瘀血

初起隐痛,微胀,微热,皮色暗褐,继则皮色青紫而胀痛。

(二)辨疼痛的发作情况

1.卒痛

突然发作,疼痛急剧,多见于急性疾患。

2.持续痛

痛无休止,持续不减,多见于阳证未溃时。痛势缓和,持续较久,多见于阴证初起。

(三)辨疼痛的性质

1.刺痛

痛如针刺,病变多在皮肤,如蛇串疮。

2.灼痛

痛而有灼热感,病变多在肌肤,如疖、有头疽、颜面疗疮、丹毒等。

3.裂痛

痛如撕裂,病变多在皮肉,如肛裂、手足皲裂较深者。

4.钝痛

疼痛滞钝,病变多在骨与关节间,如流痰、附骨疽转人慢性阶段者。

5.酸痛

又酸又痛,病变多在关节,如流痰。

6.抽掣痛

除痛时有抽掣外,并伴有放射痛,传导于邻近部位,如乳岩、石瘿、失荣的晚期。

7.啄痛

痛如鸡啄,并伴有节律性疼痛,病变在肌肉,多在阳证疮疡化脓阶段,如手部疔疮、乳痈等。

(四)辨疼痛与肿

1.先肿后痛者,其病浅在肌肤,如颈痈。

2.先痛后肿者,其病深在筋骨,如附骨疽。

3.痛发数处,同时肿胀并起,或先后相继者,为流注。

4.肿势蔓延而痛在一处的,是毒已渐聚;肿势散漫而无处不痛的,是毒邪四散,其势方张。

5.肿块坚硬如石不移,不痛或微痛,日久逐渐肿胀时觉掣痛者,常为岩。

三、辨痒

痒是因风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表,引起皮肉间气血不和;或由于血虚风燥,肤失濡养而成。痒是皮肤病的一个主要自觉症状,疮疡的肿疡、溃疡过程中亦有发生。由于发生痒的原因不一,病变的过程不同,痒的情况也各有差异。

(一)辨痒的成因

1.风胜

走窜无定,遍体作痒,抓破血溢,随破随收,不致化腐,多为干性。如牛皮癣、白疙、瘾疹等。

2.湿胜

浸淫四窜,黄水淋漓,易沿表皮蚀烂,越腐越痒,多为湿性,或有传染性。如急性湿疮、脓疱疮等。

3.热胜

皮肤隐疹,掀红灼热作痒,或只发于暴露部位,或遍布全身,甚则糜烂、滋水淋漓,结痂成片,常不传染。如接触性皮炎。

4.虫淫

浸淫蔓延,黄水频流,状如虫行皮中,其痒尤甚,最易传染。如手足癣、疥疮等。

5.血虚

皮肤变厚、干燥、脱屑、作痒,很少糜烂滋水。如慢性湿疮、白疤、牛皮癣等慢性皮肤病。

(二)辨痒的病变过程

1.肿疡作痒

一般较为少见,如有头疽、疗疮初起,局部肿势平坦,根脚散漫,脓犹未化之时,可有作痒的感觉,这是毒势炽盛,病变有发展的趋势。特别是疫疔,只痒不痛,而病情更为严重。又如乳痈等,经治疗后局部根脚收束,肿痛已减,余块未消之时,也有痒的感觉,这是毒势已衰,气血通畅,病变有消散之趋势。

2.溃疡作痒

如痈疽溃后,肿痛渐消,忽然患部感觉灼热奇痒,常由于脓区不洁,脓液浸渍皮肤,护理不善所致;或因应用汞剂、砒剂、敷贴膏药等引起皮肤过敏所致。如溃疡经治疗后,引流已畅,四周余肿未消之时,或腐肉已脱、新肌新生之际,而皮肉间感觉微微作痒,这是毒邪渐化,气血渐充,助养新肉,将要收口的佳象。

四、辨脓

脓因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成,由气血所化生,是肿疡在不能消散的阶段所出现的主要症状。疮疡的出脓是正气载毒外出,所以疮疡在局部诊断时辨脓的有无至关重要。如疮疡已成脓,还应该辨脓的部位深浅,以便进行适当的处理。在脓成溃后,必须用望诊来观察脓的形质、色泽,用闻诊来嗅辨脓水的气味变化,以判断体质的盛衰、病情的顺逆。

(一)辨脓的有无

1.有脓

按之灼热痛甚,指端重按一处其痛更甚,肿块已软,指起即复(即应指),脉数者,为脓已成。

2.无脓

按之微热,痛势不甚,肿块仍硬,指起不复(不应指),脉不数者,为脓未成。

(二)辨脓的操作方法

1.按触法

把两手食指的指端轻放于脓肿患部,相隔适当的距离,然后以一手指端稍用力反复按压,另一手指端即有一种波动的感觉,这种波动感称为应指;经多次及左右相互交替试验,若应指明显者为有脓。在检查时注意两手指端应放于相对的位置,并且在上下左右四处互相垂直的方向检查。若脓肿范围较小,则用左手拇、食两指固定于脓肿的两侧,以右手的食指按压脓肿中央,如有应指的为有脓。

2.透光法

医生用左手遮着患指(趾),同时用右手把手电筒放在患指(趾)下面,对准患指(趾)照射,然后注意观察指(趾)部上面,如见深黑色的阴影为有脓。不同部位的脓液积聚,则其阴影可在不同的部位显现,如蛇眼疗、甲根后的脓液积聚,可在指甲根部见到轻度的遮暗;蛇头疗脓液在骨膜部,则沿指骨的行程有增强的阴影,而周围则清晰;在骨部的沿着骨有黑色遮暗,并在感染区有明显的轮廓;在关节部的,则关节处有很少的遮暗;在腱鞘部的,有轻度遮暗,其行程沿整个手指的掌面;全手指尖部、整个手指的脓肿则呈一片显著遮暗。如尚未化脓时,则见清晰潮红。此法仅适用于指、趾部甲下的辨脓。

3.点压法

手指部的脓肿在脓液很少的情况下,可用点压法检查,简单易行。用大头针尾或火柴头等小的圆钝物,在感染区域轻轻点压,如测得有局限性的剧痛点,显示已有脓肿形成,而剧痛的压痛点即为脓肿部位。

4.穿刺法

深部疮疡,当脓已成而脓液不多,用按触法辨脓有困难时,可采用注射器穿刺抽脓方法。这种方法不仅可以用来辨别脓的有无,而且可以用来采集脓液标本。在操作时必须注意严格消毒,以及穿刺部位进针的深度等。

(三)辨脓的部位深浅.

辨脓的部位深浅,为切开引流进刀深浅的重要依据。若深浅不辨,浅者深开,则损伤正常组织,增加患者痛苦;深者浅开,则达不到引流目的。

1.浅部

肿块高突坚硬,中有软陷,皮薄灼热锨红,轻按便痛而应指。

2.深部

肿块散漫坚硬,按之隐隐软陷,皮厚,不热或微热,不红或微红,重按方痛而应指。

(四)辨脓的形质、色泽和气昧

1.脓的形质

如脓稠厚者,为元气较充;淡薄者,为元气虚弱。如先出黄的稠厚脓液,次出黄稠滋水,为将敛佳象。如脓由稠厚转为稀薄,为体质渐衰,一时难敛。如脓成日久不溃,一旦溃破,脓质虽如水直流,但其色不晦,其气不臭,未为败象。如脓稀似粉浆污水,或夹有败絮状物质,而色晦腥臭者,为气血衰竭,是属败象。

2.脓的色泽

如黄白质稠,色泽鲜明,为气血充足,属于佳象。如黄浊质稠,色泽不洁,为气火有余,尚属顺证;如黄白质稀,色泽洁净,气血虽虚,未为败象。如脓色绿黑稀薄,为蓄毒日久,有损筋伤骨的可能。如脓中夹有瘀血色紫成块者,为血络损伤。如脓色如姜汁,则每多兼患黄疽,病势较重。

3.脓的气味

一般略带腥味,脓液稠厚,大多是顺证;脓液腥秽恶臭的,其质必薄,大多是逆证,而且常是穿膜损骨之征。

(五)辨脓的注意事项

对手部和面部疮疡辨有脓无脓时,应注意患部是否用碘酒涂搽,因用后皮肤起空壳,不能误认为内有脓液,应仔细按之看有无波动感。辨脓的有无,;可结合各病的发病日期,如痈一般化脓为7天,暑湿流注重4天,手足疗疮约10天左右,乳痈约为10天,流痰需6个月至1年以上。但应注意,如用抗生素治疗后不能消散者,化脓的时间则均可延迟。股四头肌处的肿疡,按之似有波动感,但此处的验脓必须在上下左右四处互相垂直的方向,或取脓肿患部侧倒,或患者暂时直立位检查,待确诊有波动感时,方可手术切开。一般肿疡波动冲击感有力者多为厚脓,患者气血尚充实,溃后愈合较快;波动冲击感无力者多为薄脓,患者气血不足,溃后愈合较慢。

五、辨麻木

麻木是由于气血不运或毒邪炽盛,以致经脉阻塞而成。由于麻木的致病原因不同,所致麻木的情况也有差别。如疗疮、有头疽坚肿色褐,麻木不知痛痒,伴有较重的全身症状,为毒邪炽盛,常易导致走黄和内陷。麻风患部麻木不仁,不知痛痒。脱疽早期患肢麻木且冷,为气血不运,脉络阻塞,常易致筋骨腐烂,顽固难愈。

第五节 辨溃疡形色

肿疡在不能消散吸收的情况下,破溃而形成溃疡。由于人体的正气强弱有异、疾病的性质不同,局部溃疡所表现的形态与色泽也有所不同。医生可以通过辨溃疡局部的形色分析病情,判断转归和预后。

一、辨溃疡的形态

如岩性溃疡,疮面多呈翻花如岩穴,有的在溃疡底部见有珍珠样结节,内有紫黑坏死组织,渗流血水。瘰疬之溃疡,疮口有空腔或伴漏管,疮面肉色不鲜,脓水清稀,并夹有败絮状物。附骨疽、流痰之溃疡,疮口呈凹陷形,常伴漏管形成。麻风溃疡呈穿凿形,常可深及骨部。梅毒性溃疡,其边缘削直而如凿成或略微内凹,基底高低不平。

二、辨溃疡的色泽

一般阳证疮疡的溃疡,色泽红活鲜润,疮面脓液稠厚黄白,腐肉易脱,新肉易生,疮口易收,知觉正常;阴证溃疡,疮面色泽灰暗,脓液清稀,或时流血水,腐肉不易脱落,或虽脱而新肉不生,疮口经久难敛,疮面不知痛痒。如疮顶突然陷黑无脓,四周皮肤暗红,肿势扩散,多为疗疮走黄之象。如疮面腐肉已尽,而脓水灰薄,新肉不生,状如镜面,光白板亮,为虚陷之证。

第六节 辨经络部位

依据疾病所患部位和按经络在人体的循行分布,可以推求疾病所属何经,从而根据各种情况,结合循经用药,可以提高疗效。

一、人体各部所属经络

头顶正中属督脉经;两旁属足太阳膀胱经。

面部、乳部属足阳明胃经(乳房属胃经,乳外属足少阳胆经,乳头属足厥阴肝经)。

耳部前后属足少阳胆经和手少阳三焦经。

手、足心部手心属手厥阴心包经;足心属足少阴肾经。

背部总属阳经(因背为阳,中行为督脉之所主,两旁为足太阳膀胱经)。

臀部外侧属足三阳经;内侧属足三阴经。

腿部外侧属足三阳经;内侧属足三阴经。

腹部总属阴经(因腹为阴,中行为任脉之所主)。

其他如生于目部的为肝经所主;生于耳内的为肾经所主;生于鼻内的为肺经所主;生于舌部的为心经所主;生于口唇的为脾经所主。

二、十二经络气血的多少

手足十二经脉有气血多少之分,手阳明大肠经、足阳明胃经为多气多血之经;手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经为多血少气之经;手少阳三焦经、足少阳胆经、手少阴心经、足少阴肾经、手太阴肺经、足太阴脾经为多气少血之经。

临床根据疮疡所发部位和经络的不同,可有针对性地选用一些治法或一些引经药物。凡外疡发于多血少气之经,血多则凝滞必甚,气少则外发较缓,故治疗时注重破血,注重补托;发于多气少血之经,气多则结必甚,血少则收敛较难,故治疗时注重行气,注重滋养;发于多气多血之经,病多易溃易敛,实证居多,故治疗时注重行气活血。如乳痈所患部位属足阳明胃经,治宜行气通乳;瘰疬属足少阳胆经,治宜行滞、滋养。结合经络辨证选用一些引经药物,使药力直达患处,以提高疗效。如手太阳经用黄柏、藁本,足太阳经用羌活,手阳明经用升麻、石膏、葛根,足阳明经用白芷、升麻、石膏,手少阳经用柴胡、连翘、地骨皮(上)、青皮(中)、附子(下),足少阳经用柴胡、青皮,手太阴经用桂枝、升麻、白芷、葱白,足太阴经用升麻、苍术、白芍,手厥阴经用柴胡、丹皮,足厥阴经用柴胡、青皮、川芎、吴茱萸,手少阴经用黄连、细辛,足少阴经用独活、知母、细辛。

第七节 辨善恶顺逆

辨善恶顺逆,即指判断外科疾病的预后好坏。所谓“善”就是好的现象,“恶”就是坏的现象;“顺”就是正常的现象,“逆”就是反常的现象。善、恶、顺、逆,系指病理过程的相对而盲,其中的“善”和“顺”并不是指生理功能的正常情况。外科疾病在其发展过程中,按着顺序出现应有的症状者,称为顺证;反之,凡不以顺序而出现不良的症状者,称为逆证。在病程中出现善的症状者,表示预后较好;出现恶的症状者,表示预后较差。善恶大多指全身症状的表现,顺逆多指局部情况。历代医家总结出的“五善七恶”、“顺逆吉凶”辨证方法,给外科疾病判断预后提供了可遵循的指标。判断预后的好坏,既要观察局部症状的顺逆,又要结合全身症状的善恶,两者必须综合参看,加以分析,才能进行全面的判断。

一、辨善证、顺证

(一)五善

1.心善

精神爽快,言语清亮,舌润不渴,寝寐安宁。

2.肝善

身体轻便,不怒不惊,指甲红润,二便通利。

3.脾善

唇色滋润,饮食知味,脓黄而稠,大便和调。

4.肺善

声音响亮,不喘不咳,呼吸均匀,皮肤润泽。

5.肾善

并无潮热,口和齿润,小便清长,夜卧安静。

(二)顾证

1.初起

由小渐大,疮顶高突,掀红疼痛,根脚不散。

2.已咸

顶高根收,皮薄光亮,易脓易腐。

3.溃后

脓液稠厚黄白,色鲜不臭,腐肉易脱,肿消痛减。

4.收口

疮面红活鲜润,新肉易生,疮口易敛,感觉正常。

善证与硕证,是人体在感受病邪后而发生的一系列局部和全身症状,但由于正气未衰,气血尚充,能与病邪相争,而且人体的正气占优势地位,故发生疮疡后,其在初起时根脚不散;已成时顶高根收,易脓易腐;溃后脓稠腐肉易脱,肿痛很快消失;收口时新肉易长,疮口易敛。而且正能胜邪,毒邪不易扩散,不致侵及人体内脏,也无明显的全身症状,因此预后良好。

二、辨恶证、逆证

(一)七恶

1.心恶

神志昏糊,心烦舌燥,疮色紫黑,言语呢喃。

2.肝恶

身体强直,目难正视,疮流血水,惊悸时作。

3.脾恶

形容消瘦,疮陷脓臭,不思饮食,纳药呕吐。

4.肺恶

皮肤枯槁,痰多音暗,呼吸喘急,鼻翼煽动。·

5.肾恶

时渴引饮,面容惨黑,咽喉干燥,阴囊内缩,

6.脏腑败坏

身体浮肿,呕吐呃逆,肠鸣泄泻,口糜满布。

7.气血衰竭(阳脱)

疮陷色暗,时流污水,汗出肢冷,嗜卧语低。

(二)逆证

1.初起

形如黍米,疮顶乎塌,根脚散漫,不痛不热。

2.巳成

疮顶软陷,肿硬紫暗,不脓不腐。

3.溃后

皮烂肉坚无脓,时流血水,肿痛不减。

4.收口

脓水清稀,腐肉虽脱,新肉不生,色败臭秽,疮口经久难敛,疮面不知痛痒。

恶证与逆证,是人体感受病邪后,由于正气虚衰,气血不充,在邪正相争过程中,正不胜邪,而以病邪占优势地位,故发生疮疡后,其在初起时,由于正气不足,不能令毒外出,故顶塌根散;已成之时,由于气虚不能成其形,血虚不能华其色,正虚不能载毒外出,故疮顶软陷,肿硬紫暗,不脓不腐;溃后,因气血不足,无以酝酿成脓,托毒外出,故肉坚无脓,肿痛不减;收口之际,因气血大衰,脾土败坏,无以助长新肉,故见种种逆证。如毒邪扩散,内侵脏腑,则恶证频现,预后不佳。

临床上应注意,即使见到预后良好的善证、顾证,也不能疏忽,应时刻预防转成预后不良的恶证、逆证;若见到恶证、逆证,也不可惊惶,应及时进行救治,如治疗得当,也能转为善证、顾证。

[b]总论

五、外科治法[/b]

外科疾病的治疗方法,分内治和外治两大类。内治之法基本与内科相同,从整体观念出发,进行辨证施治,但其中透脓、托毒等法,以及结合疾病应用的某些方药,则有显著区别,也为外科的特点。而外治中的外用药物、手术疗法和其他疗法中的药线、垫棉,则为外科所独有。在临床上轻浅小恙或某些皮肤疾病,单用外治可以获效,但大部分外科疾病必须内、外治并重。在具体应用时,必须根据患者的体质和不同的致病因素,辨别阴阳及经络部位,确定疾病的性质,然后立出内治和外治的法则,运用不同方药,才能获得满意的治疗效果。

第一节 内治法

内治法除从整体观念、辨证施治着手外,还要依据外科疾病的发展过程,首先确立总的治疗原则。金·刘完素{素问病机气宜保命集}明确提出托里、疏通、和营三法;元·齐德之《外科精义》订立内消法与托里法;明代{疡医准绳》、《外科正宗》承前贤之论,更加发挥,根据外科疾病发展过程中一般分为初起、成脓、溃后三个阶段,立出消、托、补三个总的治疗法则,然后循此治则运用具体的治疗方法,如解表、清热、和营等法。

一、内治三法则

(一)消法

是指运用不同的治疗方法和方药,使初起的肿疡得以消散,是一切肿疡初起的治法总则。此法适用于没有成脓的初期肿疡。具体应用时,必须针对病情,运用不同的治疗方法。

如有表邪者解表,里实者通里,热毒蕴结者清热解毒,寒邪凝结者温通,痰凝者祛痰,湿阻者理湿,气滞者行气,血瘀者和营化瘀等。此外,还应结合患者的体质强弱,肿疡所属经络部位等辨证施治,适当加以不同的药物,则未成脓者可以内消,即使不能消散,也可移深居浅,转重为轻。若疮形已成,则不可用内消之法,以免毒散不收,气血受损,脓毒内蓄,侵蚀好肉,甚至腐烂筋骨,反使溃后难敛,不易速愈。

(二)托法

是用补益气血和透脓的药物,扶助正气,托毒外出,以免毒邪内陷的一种治疗大法。此法适用于外疡中期,正虚毒盛,不能托毒外达,疮形平塌,根脚散漫,难溃难腐的虚证。如毒气盛而正气未衰者,可仅用透脓的药物,促其早日脓出毒泄,肿消痛减,以免脓毒旁窜深溃;如毒邪炽盛的,还需加用清热解毒药物。

(三)补法

是用补养的药物,恢复正气,助养新生,使疮口早日愈合的一种治疗大法。此法适用于溃疡后期,毒势已去,精神衰疲,元气虚弱,脓水清稀,疮口难敛者。凡气血虚弱者,宜补养气血;脾胃虚弱者,宜理脾和胃;肝肾不足者,宜补养肝肾等。如毒邪未尽,切勿遽用补法,以免留邪为患,助邪鸱张,而犯实实之戒。

二、内治法的具体运用

消、托、补三个大法是治疗外科疾病的三个总则。但由于发病原因不同,病情的变化不一,因此在临床具林运用时,治法很多,归纳起来有解表、通里、清热、温通、祛痰、理湿、行气、和营、内托、补益、养胃等十一个治法。

(一)解表法

用解表发汗的药物,使邪从汗解的一种治法。正如《黄帝内经》所说。汗之则疮已”之意。具体应用时,当分辨风热、风寒,法分辛凉解表与辛温解表。

方剂举例辛凉解表方,如牛蒡解肌汤、银翘散;辛温解表方,如荆防败毒散、万灵丹。

常用药物辛凉解表药,如薄荷、桑叶、蝉衣、牛蒡子、连翘等;辛温解表药,如荆芥、防风、麻黄、桂枝、生姜等。

适应证辛凉解表用于外感风热证,疮疡掀红肿痛,或咽喉疼痛,或皮肤间出现急性泛发性皮损,皮疹色红,伴有恶寒轻,发热重,汗少,口渴,小便黄,苔薄黄,脉浮数者。如颈痈、乳痈、瘾疹(风热型)、药毒等。辛温解表用于外感风寒证,疮疡肿痛酸楚,或皮肤间出现急性泛发性皮损,皮疹色白,或皮肤麻木,伴有恶寒重,发热轻,无汗,头痛,身痛,口不渴,苔白,脉浮紧者。如瘾疹(风寒型)、麻风病初起。

注意点疮疡溃后,日久不敛,体质虚弱者,即使有表证存在,也不宜发汗太过,否则汗出过多,体质更虚,易引起痉厥、亡阳之变。所以《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说:“疮家,身虽疼痛,不可发汗,汗出则痉。”

牛蒡解肌汤(《疡科心得集》)

[组成]牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘、山栀、丹皮、石斛、玄参、夏枯草

[用法]水煎服。

[功用]祛风清热,化痰消肿。

[主治]头面颈项部的疮疡、牙龈肿痛等病初期,局部红肿热痛有硬结者。

[方解]方中牛蒡子疏散风热、化痰解毒、通泄热毒,为主药。辅以薄荷轻清凉散,解风热之邪;荆芥轻扬温散,善除上部郁滞之风邪。再配以连翘散结清热解毒,山栀清热泻火,丹皮凉血清热,石斛清热生津,玄参泻火解毒,夏枯草清肝泻火、软坚散结。共同组成辛凉解表、散结消肿的代表方。

(二)通里法

用泻下药物,使蓄积在脏腑内部的毒邪得以疏通排出,从而达到除积导滞、逐瘀散结、泻热定痛、邪去毒消目的的一种治法。通里法又分为攻下(寒下)和润下两法。

方剂举例攻下法方,如大承气汤、内疏黄连汤、凉膈散;润下法方,如润肠汤。

常用药物攻下药,如大黄、枳实、槟榔、芒硝;润下药,如瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁、蜂蜜等。

适应证攻下法用于表证已罢,热毒人腑,内结不散。如外科疾病的实热阳证,掀红高肿,疼痛剧烈,皮肤病的皮损掀红灼热,伴口干饮冷,壮热烦躁,呕恶便秘,苔黄腻或黄糙,脉沉数有力者。润下法用于阴虚肠燥便秘。如疮疡、肛肠病、皮肤病等阴虚火旺;胃肠津液不足,口干食少,大便秘结,脘腹痞胀,苔黄腻或薄黄,舌干红,脉细数者。

注意点运用通里攻下法时,必须严格掌握适应证,年老体衰、妇女妊娠或月经期更宜慎用。使用时应中病即止,不宜过剂,否则会损耗正气,尤其在化脓阶段,过下之后,正气一虚,则脓腐难透,疮势不能起发,反使病情恶化。且若用之不当,能损伤肠胃,耗伤正气,易使毒邪内陷。

内疏黄连汤(《外科正宗》)

[组成]木香、黄连、山栀、当归、黄芩、白芍、薄荷、槟榔、桔梗、连翘、甘草、大黄

[用法]水煎,饭前服。

[功用]清火,泻热,通便。

[主治]痈疽肿硬,发热烦躁,干呕饮冷,大便秘结,舌干口苦,脉沉实,属里实热者。

[方解]方中黄连清热解毒,直折火势;大黄峻下实热,荡涤肠胃,导热毒从大便而出,为主药。辅以山栀清热除烦,黄芩清热燥湿,薄荷疏解风热,连翘清热解毒。配以当归、白芍养血润肠,增水行舟;木香、槟榔疏通胃肠之气;桔梗开提肺气,肺与大肠相表里,间接疏通肠胃之气,有利于泻火通便。佐以甘草调和诸药。全方合用,清火泻热通便,使邪毒随大便通利而疏解。

(三)清热法

用寒凉的药物,使内蕴之热毒得以清解的一种治法。在具体运用时,必须分清热之盛衰、火之虚实。实火,宜清热解毒。热在气分者,当清热泻火;邪人营血者,当清热凉血。阴虚火旺者,当养阴清热。

方剂举例清热解毒方,如五味消毒饮;清热泻火方,如黄连解毒汤;清热凉血方,如犀角地黄汤、清营汤;养阴清热方,如知柏八味丸;清骨蒸潮热方,如清骨散。

常用药物清热解毒药,如蒲公英、紫花地丁、金银花、野菊花、四季青等;清热泻火药,如黄连、黄芩、山栀、石膏、知母、鸭跖草等;清热凉血药,如水牛角、鲜生地、丹皮、赤芍、紫草、大青叶等;养阴清热药,如大生地、玄参、麦冬、龟板、知母等;清骨蒸潮热药,如地骨皮、青蒿、鳖甲、银柴胡等。

适应证清热解毒法用于红肿热痛的阳证,如疮疡中的疔疮、疖、痈、有头疽等。清热泻火法适用于红肿或皮色不变,灼热肿痛的阳证,皮肤病之皮损掀红灼热、脓疱、糜烂等,如颈痈、流注、附骨疽、接触性皮炎、脓疱疮等,伴发热,口渴,喜冷引饮,大便燥结,小便短赤,苔薄黄或黄腻,脉数或滑数等。但在临床上,清热解毒法与清热泻火法有时不能截然分开,常合并应用。清热凉血法用于掀红灼热的外科疾病,如烂疔、发、大面积烧伤,皮肤病之红斑、瘀点、灼热,如丹毒、红蝴蝶疮、血热型白疙,可伴有高热,口渴不喜饮,舌红,苔黄腻,脉弦数或弦滑数等。以上三法在热毒炽盛时可同时运用。若热毒内传而见烦躁不安,神昏谵语,舌红绛,苔焦黑而干,脉洪数或细数。如疗疮走黄、有头疽内陷,又当加清心开窍法,常用药物为安宫牛黄丸或紫雪丹。养阴清热法用于阴虚火旺的慢性炎症、红蝴蝶疮,或走黄、内陷后阴伤有热者。清骨蒸潮热法用于瘰疬、流痰等虚热不退的病症。

注意点应用清热药切勿太过,必须兼顾胃气,如过用苦寒,势必损伤胃气,而致暖气、反酸、便溏、纳呆等症状。尤其在疮疡溃后更宜注意,过投寒凉易影响疮口愈合。

五昧消毒饮(《医宗金鉴》)

[组成]金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子

[用法]水煎服。

[功用]清热解毒。

[主治]疗疮痈疖,症见局部红肿热痛者。

[方解]方中金银花甘寒,能清热解毒而不伤胃,为消散疔疮痈疖之君药。紫花地丁、蒲公英、天葵子、野菊花消疮毒、散结热,为治疗疗疮痈疖的要药,共为辅佐药。全方合用,清热解毒之力甚强。

黄连解毒汤(《外台秘要》引崔氏方)

[组成]黄连、黄芩、黄柏、栀子

[用法]水煎服。

[功用]泻火解毒。

[主治]疮疡阳证见锨热疼痛,口燥咽干,舌红苔黄,脉数有力,火毒炽盛者。

[方解]本方为主治热毒壅盛三焦的常用方。疗疮痈疖等均由热毒内蕴、气血凝滞而成。火热炽盛即为毒,故解毒必须泻火,以火主于心,宣泻其所主,故以黄连为主药,泻心火而解热毒。黄芩泻上焦之火,黄柏泻下焦之火,栀子通泻三焦之火,导火下行,共为辅助药。四药合用,苦寒直折,使火邪去而热毒得解。

(四)温通法

用温经通络、散寒化痰等药物,驱散阴寒凝滞之邪以治疗寒证的一种治法。临床运用时,分温经通阳、散寒化痰和温经散寒、祛风化湿两法。

方剂举例温经通阳、散寒化痰方,如阳和汤;温经散寒、祛风化湿方,如独活寄生汤。

常用药物温经通阳、散寒化痰药,如附子、肉桂、干姜、桂枝、麻黄、白芥子等;温经散寒、祛风化湿药,如细辛、桂枝、生姜、羌活、独活、桑寄生、秦艽等。

适应证温经通阳、散寒化痰法,适用于体虚寒痰阻于筋骨,出现患处隐隐酸痛,漫肿不显,不红不热,口不作渴,形体恶寒,小便清利,苔白,脉迟等内寒现象者,如流痰、脱疽等。温经散寒、祛风化湿法,适用于体虚风寒湿邪袭于筋骨,出现患处酸痛麻木,漫肿,不红不热,恶寒重,发热轻,苔白腻,脉迟紧等外寒现象者,如麻风病初起。

以上两法中的阳和汤以温阳补虚为主,多用于体虚者;而独活寄生汤是祛邪补虚并重,对于体实者,只要去其补虚之品,仍可应用。

注意点阴虚有热者不可施用本法,因温燥之药能助火劫阴,若应用不当,能造成其他变证。

阳和汤(《外科证治全生集》)

[组成]熟地、麻黄、白芥子、炮姜、炭肉桂、鹿角胶、甘草

[用法]水煎服。

[功用]温阳补血,散寒化痰。

[主治]流痰及一切阴疽,漫肿平塌,不红不热者。

[方解]方中熟地补营养血,鹿角胶生精补髓、养血助阳、强筋壮骨,为主药。辅以炮姜炭、肉桂温经散寒,配麻黄辛温散寒,发越阳气;白芥子辛温,去皮里膜外之痰,搜剔经络,宣通内外。使以甘草调和药性,又能解疮毒:全方以补为体,以温通为用,共奏温阳补血、散寒化痰之效。

(五)祛痰法

用咸寒化痰软坚的药物,使因痰凝聚的肿块得以消散的一种治法。一般来说,痰不是疮疡发病的主要原因,而是多种致病因素所引起的一种病理产物,多因外感六淫,或内伤情志,以及体质虚弱等,使气机阻滞凝聚而成。因此,祛痰法在临床运用时,大多是针对不同病因,配合其他治法使用,才能达到化痰、消肿、软坚的目的,故分有疏风化痰、解郁化痰、养营化痰等法。

方剂举例疏风化痰方,如牛蒡解肌汤合二陈汤;解郁化痰方,如逍遥散合二陈汤;养营化痰方,如香贝养营汤。

常用药物疏风化痰药,如牛蒡子、薄荷、夏枯草、陈皮、半夏、杏仁等;解郁化痰药,如柴胡、川楝子、郁金、海藻、昆布、贝母、香附、白芥子等;养营化痰药,如当归、白芍、丹参、熟地、茯苓、党参、贝母、首乌、桔梗、瓜蒌等。

适应证疏风化痰法,适用于风热夹痰的病症,如颈痈结块肿痛。解郁化痰法,适用于气郁夹痰的病症,如瘰疬、乳癖、肉瘿等。养营化痰法,适用于体虚夹痰的病症,如瘰疬、乳岩日久体虚者。

注意点因痰所致的外科病,每与气滞、火热相合,故慎用温化之品,以免助火生热之弊。

香贝养营汤(《医宗金鉴》)

[组成]白术、人参、茯苓、陈皮、熟地黄、川芎、当归、贝母、香附、白芍、桔梗、甘草、生姜、大枣

[用法]水煎服。

[功用]养血补气,理气化痰。

[主治]瘰疬、乳岩等日久体虚、气滞痰凝之证。

[方解]方用人参、白术、茯苓、甘草健脾益气,当归、熟地、川芎、白芍养血和血。生姜、大枣同用,也能益脾胃元气。香附疏肝理气,贝母化痰散结,陈皮理气化痰,桔梗化痰且引诸药上行。全方以养营扶正为主,理气化痰为辅,扶正而不曾邪,祛邪而不伤正,故适用于病久体虚之瘰疬、乳岩等病。

(六)理湿法

用燥湿或淡渗的药物以祛除湿邪的一种治法。外科疾病中由湿邪而致者,多夹热,其次夹风、夹寒。因此,理湿法很少单独使用,多结合清热、祛风、散寒等法,以达到治疗目的。

方剂举例清热利湿方,如二妙丸、萆藓渗湿汤、五神汤、龙胆泻肝汤等;祛风除湿方,如稀莶丸。

常用药物燥湿药,如苍术、厚朴、半夏、陈皮等;淡渗利湿药,如萆藓、滑石、苡仁、茯苓、车前草等;祛风湿药,如白鲜皮、地肤子、稀莶草、威灵仙等。

适应证外科疾病兼有胸闷呕恶,腹胀腹满,神疲乏力,食欲不振,苔厚腻者,用燥湿法。下肢疮疡,皮肤病有糜烂渗液者,多用利湿法。清热利湿法,适用于湿热并见之证,如湿疮、接触性皮炎·、臁疮等肌肤掀红作痒,滋水淋漓者,用二妙丸、萆藓渗湿汤;患处灼热肿痛,热重于湿,如委中毒、附骨疽等,可选用五神汤;若病变在肝经部位,且因湿热引起的乳发、脐痈、囊痈、蛇串疮等病,则宜清泻肝火、湿热,可用龙胆泻肝汤。祛风除湿法,适用于风湿袭于肌表之病,如白驳风。

注意点湿为粘腻之邪,易聚难化,常与热、风、寒、暑等邪相合而发病,又可化燥、化寒,故治疗时必须同时应用清热、祛风、散寒、清暑等法。理湿药过用每能伤阴,故阴虚、津液亏损者宜慎用或不用。

五神汤(《外科真诠》)

[组成]茯苓、银花、牛膝、车前子、紫花地丁

[用法]水煎服。

[功用]清热利湿。

[主治]委中毒、附骨疽、肛周脓肿等由湿热凝结而成者。

[方解]方中茯苓健脾利水渗湿为君,湿祛则热易清。辅以银花、紫花地丁清热解毒,热清则湿易祛。佐以车前子加强清热利湿功效。牛膝引药下行,兼有活血行血作用为使药。

本方清利结合,对下部湿热结聚而成的疮疡,有利湿清热、行血散结之功效。

萆薄渗湿汤(《疡科心得集》).

[组成]革藓苡、仁丹皮、黄柏、赤苓、泽泻、通草、滑石

[用法]水煎服。

[功用]清利湿热。

[主治]下肢丹毒、湿疮、药疹及足癣继发化脓性感染等屑湿热下注所致者。

[方解]方中萆藓利水,分清化浊,为主药。苡仁利水渗湿,泽泻渗湿泄热,赤苓分利湿热,滑石利水通淋,通草清热利水,共为辅佐药,使下焦湿热自小便排出;再配以清热凉血、活血化瘀的丹皮,清膀胱湿热、泄肾经相火、解毒疗疮的黄柏,以加强清利湿热的效力。全方共奏导湿下行、清热利水的功效。

(七)行气法

用理气的药物使气机流畅、气血调和,从而达到消肿散坚止痛目的的一种治法。

气血凝滞是外科病理变化中的一个重要环节,局部的肿与痛即是由气血凝滞所致,故外科疾患由气血凝滞者最为多见。气为血帅,血随气行,气行则血行,所以行气法多与活血药配合使用。外科病中由肝气郁结而发者也不少,气机郁结能导致气血凝滞,故用疏肝解郁法,使肝气条达,气机舒畅,气血流行有常。

方剂举例逍遥散或清肝解郁汤。

常用药物柴胡、香附、青皮、陈皮、木香、乌药、金铃子、延胡索等。

适用证外科病因气机郁滞所致者,肿块坚硬,不红不热,或肿势皮紧内软,随喜怒而消长,如气瘿、乳癖、乳岩等病。

注意点行气药多香燥辛温,易耗气伤阴,故气虚、阴虚或火盛的患者慎用。此外,行气法在临床上常与祛痰、和营等法配合使用。

清肝解郁汤(《外科正宗》)

[组成]当归、白芍、川芎、生地、陈皮、半夏、香附、贝母、茯神、青皮、远志、桔梗、苏叶、栀子、木通、生甘草

[用法]水煎服。

[功用]清肝解郁,行滞散结。

[主治]一切忧郁气滞,乳结肿硬,不疼不痒,久之渐渐作痛之症。

[方解]方中香附疏肝解郁,青皮疏肝破滞,为主药。辅以当归、白芍、生地、川芎养血柔肝。配以陈皮、半夏、茯神、甘草健脾和胃,化痰宁心;贝母、远志、桔梗化痰消核、散结消肿,桔梗又可载药上行,与二陈汤相伍,意在消除痰气相结之肿块;栀子清肝,苏叶散火,两药相伍,清肝散火。用少许木通,清利湿热,令郁火由小便排出。

(八)和营法

用调和营血的药物,使经络疏通,血脉调和流畅,从而达到疮疡肿消痛止目的的一种治法。疮疡的形成虽与多种致病因素有关,但其病理多因“营气不从,逆于肉里”而成,故和营法在外科内治法中应用广泛。此外,和营活血法也是治疗皮肤病的一种主要方法。

方剂举例桃红四物汤、活血化坚汤。

常用药物桃仁、红花、当归、赤芍、丹参、川芎、泽兰等。

适应证凡经络阻隔,瘀血凝滞,肿疡或溃后肿硬疼痛不减,结块色红较淡或不红或青紫者,皆可应用,而以急性化脓性炎症性疾病迁移至慢性炎症阶段最为适宜。皮肤病中有血瘀证者,皮损表现有结节、赘生物、肫块、毛细血管扩张、紫癜、肥厚等,如瓜藤缠、血瘀型白疟等均可应用。

注意点和营法在临床上常需与其他治法合并应用,若有寒邪者,宜与祛寒药同用;血虚者,宜与养血药同用;痰、气、瘀互结为患,宜与理气化痰药同用。和营祛瘀的药品,一般性多温热,所以火毒炽盛的疾病慎用,以防助火;对气血亏损者,破血药也不宜过用,以免伤血。

活血化坚汤(《外科正宗》)

[组成]防风、赤芍、归尾、天花粉、金银花、贝母、川芎、皂角刺、桔梗、僵蚕、厚朴、五灵脂、陈皮、甘草、乳香、白芷

[用法]水煎服。

[功用]活血祛瘀,化坚消肿。

[主治]瘰疬及瘿、瘤、痰核等肿疡初起未溃脓者。

[方解]方中归尾、赤芍活血散瘀,川芎行气活血,乳香活血止痛,五灵脂散瘀止痛,皂角刺消肿托毒,合而用之,活血祛瘀、消肿止痛之力颇强,是方中主药。其他如防风、僵蚕、白芷祛风散结、化痰消肿,贝母、天花粉、桔梗化痰散结,厚朴、陈皮理气下气,银花、甘草清热解毒,共为辅药,可祛风化痰、散结消肿。瘰疬、痰核、瘿、瘤等肿疡的致病原因,多与血瘀、气滞、痰凝有关,故本方首先重用活血化瘀之晶,使血行瘀散,络脉畅通,自然肿消痛止;其次,用理气化痰药,气行则血行,理气药也有利于活血散瘀。凡气、血、痰互结所致之肿物,均可使之消散。

(九)内托法

用透托和补托的药物,使疮疡毒邪移深就浅,早日液化成脓,并使扩散的证候趋于局限,邪盛者不致脓毒旁窜深溃,正虚者不致毒邪内陷,从而达到脓出毒泄、肿消痛止目的的一种治法。临床应用时,分为透托法和补托法两类。

方剂举例透托方,如透脓散;补托方,如托里消毒散。

常用药物黄芪、党参、白术、当归、白芍、穿山甲、皂角刺等。

适应证透托法适用于肿疡巳成,毒盛正气不虚,尚未溃破或溃而脓出不畅,多用于实证。补托法适用于肿疡毒势方盛,正气已虚,不能托毒外出,以致疮形平塌,根盘散漫,难溃难腐,或溃后脓水稀少,坚肿不消,并出现精神不振,面色无华,脉数无力等症者。

注意点透脓法不宜用之过早,肿疡初起未成脓时勿用。补托法在正实毒盛的情况下不可施用,否则不但无益)反而能滋长毒邪,使病势加剧,而犯“实实”之戒。透脓散方中的黄芪,当湿热火毒炽盛之时,应去而不用。若正虚而兼精神萎靡、舌淡胖、脉沉细等阳气虚,衰症象者,还宜加附子、肉桂以温补托毒。此外,因脓由气血凝滞、热胜肉腐而成,故内托法常须与和营、清热等法同用。

透脓散(《外科正宗》)

[组成]生黄芪、穿山甲(炒)、川芎、当归、皂角刺

[用法]水煎服。

[功用]透脓托毒。

[主治]痈疽诸毒内脓已成,不易外溃者。

[方解]黄芪生用益气托毒为主药,辅以当归、川芎活血和营,穿山甲、皂角刺消散穿透,直达病所,软坚溃脓,全方共奏托毒溃脓之功效。

本方适用于实证,因此使用时也可去黄芪,以免益气助火。

托里消毒散(《医宗金鉴》)

[组成]人参、黄芪、当归、川芎、芍药、白术、茯苓、白芷、皂角刺、桔梗、银花、甘草

[用法]水煎服。

[功用]补益气血,托毒消肿。

[主治]用于疮疡体虚邪盛,脓毒不易外达者。

[方解]人参、黄芪、茯苓、白术益气托毒;当归、芍药、川芎养血活血,气行血畅,正气充盛,则利于托里排毒;银花、甘草清热解毒;白芷、皂角刺止痛排脓。合而用之,既可托毒外出,又可消肿解毒,故名托里消毒散。;

(十)补益法

用补虚扶正的药物,使体内气血充足,消除各种虚弱现象,恢复人体正气,助养新肉生长,促进疮口早日愈合的一种治法。补益法通常分为益气、养血、滋阴、温阳等四法。

方剂举例益气方,如四君子汤;养血方,如四物汤;滋阴方,如六味地黄丸;温阳方,如附桂八味丸。

常用药物益气药,如党参、黄芪、白术、茯苓;养血药,如当归、熟地、白芍、鸡血藤;滋阴药,如生地、玄参、麦冬、女贞子、旱莲草、玉竹;温阳药,如附子、肉桂、仙茅、淫羊藿、巴戟肉、鹿角片等。

适应证凡具有气虚、血虚、阳虚、阴虚症状者,均可用补法。适用于疮疡中后期、皮肤病等凡有气血不足及阴阳虚损者。若肿疡疮形平塌散漫·,顶不高突,成脓迟缓,溃疡日久不敛,脓水清稀,神疲乏力者,可用补益气血法;若呼吸气短,语声低微,疲乏无力,自汗,饮食不振,舌淡苔少,脉虚无力者,宜以补气为主;:若面色苍白或萎黄,唇色淡白,头晕眼花,心悸失眠,手足发麻,脉细无力者,宜以补血为主;若皮肤病皮损出现干燥、脱屑、肥厚、粗糙、皲裂、苔藓样变,毛发干枯脱落,伴有头晕目花、面色苍白等全身症状者,宜养血润燥;疮疡或皮肤病等症见口干咽燥,耳鸣目眩,手足心热,午后潮热,形体消瘦,舌红少苔,脉细数者,以滋阴法治之;疮疡肿形散漫,不易酝脓腐溃,溃后肉色灰暗,新肉难生,舌淡,苔薄,脉微细,以温阳法治之。此外,乳房病或皮肤病中兼冲任不调者,用补肾法以调冲任。

注意点疾病有气虚或血虚、阴虚或阳虚,也有气血两虚、阴阳互伤者,应用补法时宜以见不足者补之为原则。如肛门病中小儿、老年人的脱肛,属气虚下陷,可用补中益气汤以补气升提;如失血过多者,每能伤气,气虚更无以摄血。故必须气血双补;又如孤阴则不生,独阳则不长,阴阳互根,故温阳法中每佐一二味滋阴之品,滋阴法中常用一二味温阳药。此外,一般阳证溃后多不用补法,如需应用,也多以清热养阴醒胃方法,当确显虚象之时方加补益之品。补益法若用于毒邪炽盛,正气未衰之时,不仅无益,反有助邪之弊。若火毒未清而见虚象者,当以清理为主,佐以补益之晶,切忌大补。若元气虽虚,胃纳不振者,应先以健脾醒胃为主,尔后再进补。

(十一)养胃法

用扶持胃气的药物,使纳谷旺盛,从而促进气血生化的一种治法。凡外疡溃后脓血大泄,必须靠水谷之营养,以助气血恢复,加速疮口愈合;若胃纳不振,则生化乏源,气血不充,溃后难敛。养胃法在具体运用时,分有理脾和胃、和胃化浊及清养胃阴等法。

方剂举例理脾和胃方,如异功散;和胃化浊方,如二陈汤;清养胃阴方;如益胃汤。

常用药物理脾和胃药,如党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁等;和胃化浊药,如陈皮、茯苓、半夏、厚朴、竹茹、谷芽、麦芽等;清养胃阴药,如沙参、麦冬、玉竹、生地、天花粉等。

适应证理脾和胃法,用于脾胃虚弱,运化失职,如溃疡兼纳呆食少,大便溏薄,舌淡,苔薄,脉濡等症;和胃化浊法,适用于湿浊中阻,胃失和降,如疗疮或有头疽溃后,症见胸闷泛恶,食欲不振,苔薄黄腻,脉濡滑者;清养胃阴法,适用于胃阴不足,如疗疮走黄、有头疽内陷,症见口干少液而不喜饮,胃纳不香,或伴口糜、舌光红、脉细数者。

注意点理脾和胃、和胃化浊两法的运用,适应证中均有胃纳不佳之症,但前者适用于脾虚而运化失常,后者适用于湿浊中阻而运化失常,区分的要点在于腻苔之厚薄、舌质淡与不淡,以及有无便溏、胸闷、呕恶之症。而清养胃阴法,重点在于抓住舌光质红之症。如果三法用之不当,则更增胃浊或更伤其阴。

以上各种内治疗法,虽每法均各有其适应证,但病情的变化错综复杂,在具体运用时需数法合并使用。因此,治疗时应根据全身和局部情况、病程阶段,按病情的变化和发展,抓住主要矛盾,辨证选方用药,才能取得满意的治疗效果。

第二节 外治法

外治法是运用药物和手术或配合一定的器械等,直接作用于患者体表某部或病变部位以达到治疗目的的一种治疗方法。外治法是指与内治法相对而言的法则。《理瀹骈文》说:“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药。所异者法耳。”指出了外治法与内治法只是在给药途径上的不同,外治法使药物直接作用于皮肤和粘膜,通过局部吸收,从而达到治疗目的,这是外科独具而必不可少的重要治法,正如《医学源流论》所说。外科之法,最重外治”。

外治法的运用同内治法一样,要进行辨证施治,根据疾病不同的发展过程,选用不同的治疗方法;对不同的证候,采用不同的处方。兹将常用的方法归纳为药物疗法、手术疗法和其他疗法三大类。

一、药物疗法

药物疗法,就是用药物制成不同的剂型施用于患处,使药物直达病所,从而达到治疗目的的一种治疗方法。有膏药、油膏、箍围药、掺药、草药等。

(一)膏药

膏药古代称薄贴,现称硬膏。膏药是按配方用若干药物浸于植物油中煎熬,去渣存油,加入黄丹再煎,利用黄丹在高热下经过物理变化,凝结而成的制剂,俗称药肉;也有不用煎熬,经捣烂而成的膏药制剂,再用竹签将药肉摊在纸或布上。膏药总的作用,因其富有粘性,敷贴患处,能固定患部,使患部减少活动;保护溃疡疮面,可以避免外来刺激和细菌感染;膏药使用前加温软化,趁热敷贴患部,使患部得到较长时间的热疗,改善局部血液循环,增加抗病能力。至于具体的功用,则依据所选药物的功用不同,对肿疡起到消肿定痛,对溃疡起到提脓去腐、生肌收口的作用。

适用证:一切外科病初起、已成、溃后各个阶段,均可应用。

用法:由于膏药方剂的组成不同,运用的药物有温、凉之异,所以在应用时就有各种不同的适应证。如太乙膏性偏清凉,功能消肿、清火、解毒、生肌,适用于阳证,为肿疡、溃疡通用之方。阳和解凝膏性偏温热,功能温经和阳、祛风散寒、调气活血、化痰通络,适用于阴证疮疡未溃者。千捶膏性偏寒凉,功能消肿、解毒、提脓、去腐、止痛,初起贴之能消,已成贴之能溃,溃后贴之能去腐,适用于痈、有头疽、疔、疖等一切阳证。咬头膏具有腐蚀性,功能蚀破疮头,适用于肿疡脓成,不能自破,以及患者不愿接受手术切开排脓者。

此外,膏药摊制的形式有厚薄之分,在具体运用上也各有所宜。如薄型的膏药,多适用于溃疡,宜于勤换;厚型的膏药,多适用于肿疡,宜于少换,一般5—7天调换1次。

注意点:凡疮疡使用膏药,有时可能引起皮肤掀红,或起丘疹,或发生水疱,瘙痒异常,甚则溃烂等现象,这是因为皮肤过敏,形成膏药风(接触性皮炎);或溃疡脓水过多,由于膏药不能吸收脓水,淹及疮口,浸淫皮肤,而引起湿疮。凡见此等情况,可以改用油膏或其他药物。此外,膏药不可去之过早,否则疮面不慎受伤,再次感染,复致溃腐,或使疮面形成红色瘢痕,不易消退,有损美观。

(二)油膏

油膏是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂,现称软膏。目前,油膏的基质有猪脂、羊脂、松脂、麻油、黄蜡、白蜡以及凡士林等。在应用上,其优点有柔软、滑润、无板硬粘着不舒的感觉,尤其对病灶在凹陷折缝之处者,或大面积的溃疡,使用油膏更为适宜,故近代医者常习用油膏来代替膏药,

适应证:适用于肿疡、溃疡,皮肤病糜烂结痂渗液不多者,肛门病等。

用法:由于油膏方剂的组成不同,疾病的性质和发病阶段各异,其具体运用时应有针对性进行选择。如金黄油膏、玉露油膏适用于阳证肿疡、肛门周围痈疽等病。冲和膏适用于半阴半阳证。回阳玉龙油膏适用于阴证。生肌玉红膏功能活血去腐、解毒止痛、润肤生肌收口.适用于一切溃疡,腐肉未脱,新肉未生之时,或日久不能收口者。红油膏功能防腐生肌,适用于一切溃疡。生肌白玉膏功能润肤生肌收敛,适用于溃疡腐肉已净,疮口不敛者,以及乳头皲裂、肛裂等病。疯油膏功能润燥杀虫止痒,适用于牛皮癣、慢性湿疮、皲裂等。青黛散油膏功能收湿止痒、清热解毒,适用于蛇串疮、急慢性湿疮等皮肤锨红痒痛、渗液不多之症。消痔膏功能消痔退肿止痛,适用于内痔、赘皮外痔、血栓痔等出血、水肿、疼痛之症。

注意点:凡皮肤湿烂,疮口腐化已尽,摊贴油膏,应薄而勤换,以免脓水浸淫皮肤,不易于燥。目前调制油膏大多应用凡土林,凡士林系矿物油,也可刺激皮肤引起皮炎,如见此等现象应改用植物油或动物油;若对药物过敏者,则改用其他药。油膏用于溃疡腐肉已脱、新肉生长之时,摊贴宜薄,若过于厚涂则使肉芽生长过剩而影响疮口愈合。

(三)箍围药

箍围药古称敷贴,是借药粉具有箍集围聚、收束疮毒的作用,从而促使肿疡初起轻者可以消散;即使毒已结聚,也能促使疮形缩小,趋于局限,达到早日成脓和破溃;就是在破溃后,余肿未消者,也可用它来消肿,截其余毒。

适应证:凡外疡不论初起、成脓及溃后,肿势散漫不聚,而无集中之硬块者,均可使用本法。

用法:由于箍围药的药性有寒、热的不同,所以在应用时也应分别使用,才能收到预期效果;如金黄散、玉露散药性寒凉,功能清热消肿、散瘀化痰,适用于红、肿、热、痛的一切阳证。金黄散对肿而有结块者,尤其对急性炎症控制后形成慢性迁移性炎症时更为适宜。

玉露散对炖红、灼热、漫肿无块,女口丹毒等病效果更佳。回阳玉龙膏药性温热,功能温经活血、散寒化痰,适用于不红不热的一切阴证。冲和膏药性平和,功能行气疏风、活血定痛、散瘀消肿.适于疮形肿而不高,痛而不甚,微红微热,介于阴阳之间的半阴半阳证。

调制法:总的原则是将箍围药粉与各种不同的液体调剂制成糊状的制剂。调制液体多种多样,临床应根据疾病的性质与阶段不同,正确选择使用。以醋调者,取其散瘀解毒;以酒调者,取其助行药力;以葱、姜、韭、蒜捣汁调者,取其辛香散邪;以菊花汁、丝瓜叶汁、银花露调者,取其清凉解毒,而其中用丝瓜叶汁调制的玉露散治疗暑天疖肿效果较好;以鸡子清凋者,取其缓和刺激;以油类调者,取其润泽肌肤。如上述液体取用有困难时,则可用冷茶汁加白糖少许调制。总之,阳证多用菊花汁、银花露或冷茶汁调制,半阴半阳证多用葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调制,阴证多用醋、酒调敷。目前临床上对阳证及半阴半阳证常以凡土林调制成油膏使用。

敷贴法用于外疡初起时,宜敷满整个病变部位。若毒已结聚,或溃后余肿末消,宜敷于患处四周,不要完全涂布。敷贴应超过肿势范围。

注意点:凡外疡初起,肿块局限者,一般宜用消散药。阳证不能用热性药敷贴,以免助长火毒;阴证不能用寒性药敷贴,以免寒湿痰瘀凝滞不化。箍围药敷后干燥之时,宜时时用液体湿润;以免药物剥落及干板不舒。

(四)掺药

将各种不同的药物研成粉末,根据制方规律,并按其不同的作用,配伍成方,用时掺布于膏药或油膏上,或直接掺布于病变部位,谓之掺药,古称散剂,现称粉剂。掺药的种类很多,用来治疗外科疾患,范围很广,不论溃疡和肿疡,消散、提脓、收口等均可应用。其他如皮肤病、肛门病等也同样可以施用。由于疾病的性质和阶段不同,应用时应根据具体情况选择用药,可掺布于膏药上、油膏上,或直接掺布于疮面上,或粘附在纸捻上再插入疮口内,或将药粉时时扑于病变部位,以达到消肿散毒、提脓去腐、腐蚀平胬、生肌收口、定痛止血、收涩止痒、清热解毒等目的。

掺药配制时,应研极细,研至无声为度。其植物类药品,宜另研过筛;矿物类药品,宜水飞;麝香、樟脑、冰片、朱砂粉、牛黄等香料贵重药品,宜另研后下,再与其他药物和匀,制成散剂方可应用,否则用于肿疡药性不易渗透,用于溃疡容易引起疼痛。有香料的药;粉最好以瓷瓶贮藏,塞紧瓶盖,以免香气走散。近年来经过剂型的改革,将药粉与水溶液相混合制成洗剂,将药物浸泡于乙醇溶液中制成酊剂,便于患者应用。

1.消散药

具有渗透和消散作用,掺布于膏药或油膏上,贴于患处,可以直接发挥药力,使疮疡蕴结之毒移深居浅,肿消毒散。

适应证:适用于肿疡初起,而肿势局限于一处者。

用法:阳毒内消散、红灵丹有活血止痛、消肿化痰之功,适用于一切阳证。阴毒内消散、桂麝散、黑退消有温经活血、破坚化痰、散风逐寒之功,适用于一切阴证。

注意点:若病变部肿势不局限者,选用箍围药较宜。

2.提脓去腐药

具有提脓去腐的作用,能使疮疡内蓄之脓毒早日排出,腐肉迅速脱落。一切外疡在溃破之初,必须先用提脓去腐药。若脓水不能外出。则攻蚀越深,腐肉不去则新肉难生,不仅增加患者的痛苦,并影响疮口的愈合,甚至造成病情变化而危及生命。因此,提脓去腐是处理溃疡早期的一种基本方法。

适应证:凡溃疡初期,脓栓未溶,腐肉未脱,或脓水不净,新肉未生的阶段,均宜使用。

用法:提脓去腐的主药是升丹,升丹以其配制原料种类多少的不同,而有小升丹和大升丹之分。小升丹又称三仙丹,其配制的处方中只有水银、火硝和明矾三种原料。大升丹的配制处方除上述三种药品外,尚有皂矾、朱砂(硫化汞)、雄黄(三硫化二砷,含砷70%)及铅等。升药又可依其炼制所得成品的颜色而分为“红升”和 “黄升”两种。两者的物理性质、化学成分、药理作用和临床用法等大同小异。升丹是中医外科中常用的一种药品,现代科学证明,升丹化学成分主要为汞化合物如氧化汞、硝酸汞等,红升丹中还含有氧化铅,其中汞化合物有毒,有杀菌消毒作用。药理研究证实,汞离子能和病菌呼吸酶中的硫氢基结合,使之固定而失去原有活动力,·终致病原菌不能呼吸趋于死亡;硝酸汞是可溶性盐类,加水分解而成酸性溶液,对人体组织有缓和的腐蚀作用,可使与药物接触的病变组织蛋白质凝固坏死,逐渐与健康组织分离而脱落,具有“去腐”作用。目前采用的是一种小升丹,临床使用时,若疮口大者,可掺于疮口上;疮口小者,可粘附在药线上插入;亦可掺于膏药、油膏上盖贴。若纯粹是升丹,因药性太猛,须加赋形药使用,常用的如九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、九黄丹等。在腐肉已脱,脓水已少的情况下,更宜减少升丹含量。此外,尚有不含升丹的提脓去腐药,如黑虎丹,可用于对升丹有过敏者。

注意点:升丹属有毒刺激药品,凡对升丹过敏者应禁用;对大面积疮面,应慎用,以防过多的吸收而发生汞中毒。凡见不明原因的高热、乏力、口有金属味等汞中毒症状时,应立即停用。若病变在眼部、唇部附近者,宜慎用,以免强烈的腐蚀有损容貌。此外,升丹放置陈久使用,可使药性缓和而减轻疼痛。升丹为汞制剂,宜用黑瓶贮藏,以免氧化变质。

3.腐蚀药与平胬药

腐蚀药又称追蚀药,具有腐蚀组织的作用,掺布患处,能使疮疡不正常的组织得以腐蚀枯落。平胬药具有平复胬肉的作用,能使疮口增生的胬肉回缩。

适应证:凡肿疡在脓未溃时,或痔疮、瘰疬、赘疣、息肉等病;或溃疡破溃以后,疮口太小,引流不畅;或疮口僵硬,或胬肉突出,或腐肉不脱等妨碍收口时,均可使用。

用法:由于腐蚀平胬成方的药物组成不同,药性作用有强弱,因此在临床上需根据其适应证而分别使用。如白降丹,适用于溃疡疮口太小,脓腐难去,用桑皮纸或丝棉纸做成裹药,插入疮口,使疮口开大,脓腐易出;如肿疡脓成不能穿溃,同时素体虚弱,而不愿接受手术治疗者,也可用白降丹少许,水调和,点放疮顶,代刀破头;其他如赘疣,点之可以腐蚀枯落;另有以米糊作条,用于瘰疬,则能起攻溃拔核的作用。枯痔散一般用于痔疮,将此药涂敷于痔核表面,能使其焦枯脱落。三品一条枪插入患处,能腐蚀漏管,也可以蚀去内痔,攻溃瘰疬。平胬丹适用于疮面胬肉突出,掺药其上,能使胬肉平复。

注意点:腐蚀药一般含有汞、砒成分,因汞、砒的腐蚀力较其他药物大,在应用时必须谨慎。尤其在头面、指、趾等肉薄近骨之处,不宜使用过烈的腐蚀药物。即使需要应用,必须加赋形药减低其药力,以免伤及周围正常组织,待腐蚀目的达到,即应改用其他提脓去腐或生肌收口药。对汞、砒过敏者,则应禁用。

4.生肌收口药

具有解毒、收涩、收敛、促进新肉生长的作用,掺布疮面能使疮口加速愈合。疮疡溃后,当脓水将尽,或腐脱新生时,若仅靠机体的修复能力来长肉收口则较为缓慢。因此,生肌收口也是处理溃疡的一种基本方法。

适应证:凡溃疡腐肉已脱、脓水将尽时,可以使用。

用法:常用的生肌收口药,如生肌散、八宝丹等,不论阴证、阳证,均可掺布于疮面上应用。

注意点:脓毒未清、腐肉未净时,若早用生肌收口药,则不仅无益,反增溃烂,延缓治愈,甚至引起迫毒内攻之变。若已成漏管之证,即使用之,勉强收口,仍可复溃,此时需配以手术治疗,方能达到治愈目的。若溃疡肉色灰淡而少红活,新肉生长缓慢,则宜配合内服药补养和食物营养,内外兼施,以助新生。若臁疮日久难敛,则宜配以绑腿缠缚,改善局部的血液循环。

5.止血药

具有收涩凝血的作用,掺布于出血之处,外用纱布包扎固定,可以促使创口血液凝固,达到止血的目的。

适应证:适用于溃疡或创伤出血,凡属于小络损伤而出血者,可以使用。

用法:桃花散,适用于溃疡出血。圣金刀散,适用于创伤性出血。其他如参三七粉,调成糊状涂敷局部,也有止血作用。

注意点:若大出血时,必须配合手术与内治等方法急救,以免因出血不止而引起晕厥之变。

6.清热收涩药

具有清热收涩止痒的作用,掺扑于皮肤病糜烂渗液不多的皮损处,达到消肿、干燥、止痒的目的。

适应证:适用于一切皮肤病急性或亚急性皮炎而渗液不多者。

用法:常用的有青黛散,以其清热止痒的作用较强,故用于皮肤病大片潮红丘疹而无渗液者。三石散收涩生肌作用较好,故用于皮肤糜烂,稍有渗液而无红热之时,可直接干扑于皮损处,或先涂上一层油剂后再扑三石散,外加包扎。

注意点:一般不用于表皮糜烂、渗液较多的皮损处,用后反使渗液不能流出,容易导致自身过敏性皮炎;亦不宜用于毛发生长的部位,因药粉不能直接掺扑于皮损处,同时粉末与毛发易粘结成团。

7.酊剂

酊剂是将各种不同的药物,浸泡于乙醇溶液内,最后倾取其药液,即为酊剂。

适应证:一般用于疮疡未溃及皮肤病等。

用法:红灵酒有活血、消肿、止痛之功,用于冻疮、脱疽未溃之时(如脱疽已溃,疮口上方也可使用)。10%土槿皮酊、复方土槿皮酊有杀虫、.止痒之功,适用于鹅掌风、灰指甲、脚湿气等。白屑风酊有祛风、杀虫、止痒之功,适用于面游风。

注意:点一般酊剂有刺激性,所以凡疮疡破溃后,或皮肤病有糜烂者,均应禁用。同时酊剂应盛于遮光密闭容器中,充装宜满,并在凉暗处保存。

8.洗剂

洗剂是将各种不同的方药,先研成细末,然后与水溶液混合在一起而成。因加入的粉剂多系不溶性,故呈混悬状,用时须加以振荡,故也称混合振荡剂或振荡洗剂。

适应证:一般用于急性、过敏性皮肤病,如酒渣鼻和粉刺等。

用法:三黄洗剂有清热止痒之功,用于一切急性皮肤病,如湿疮、接触性皮炎,皮损为潮红、肿胀、丘疹等。颠倒散洗剂有清热散瘀之功,用于酒渣鼻、粉刺。上述方剂中常可加入l%一2%薄荷脑或樟脑,增强止痒之功。在应用洗剂时应充分振荡,使药液和匀,以毛笔或棉花签蘸之涂于皮损处,每日3—5次。

注意点:凡皮损处糜烂渗液较多,或脓液结痂,或深在性皮肤病,均宜禁用。在配制洗剂时,其中药物粉末应先研细,以免刺激皮肤。

9.草药

其药源丰富,使用方便,价格低廉,疗效较好,民间使用草药治疗外科疾病积有很多的经验。

适应证:一切外科病之肿疡具有红肿热痛的阳证,创伤浅表出血,皮肤病的止痒,毒蛇咬伤等,均可应用。

用法:蒲公英、紫花地丁、马齿苋、芙蓉花叶、野菊花叶、七叶一枝花、丝瓜叶等,有清热解毒消肿之功,适用于阳证肿疡。用时将鲜草药洗净,加食盐少许,捣烂敷患处,一日调换1—2次。早莲草、白茅花、丝瓜叶等,有止血之功,适用于浅表刨伤之止血。用时洗净,捣烂后敷出血处加压包扎,白茅花不用捣烂可直接敷用。徐长卿、蛇床子、地肤子、泽漆、羊蹄根等有止痒作用,适用于急慢性皮肤病。用时洗净,凡无渗液者可煎汤熏洗,有渗液者捣汁或煎汤冷却后作湿敷。泽漆捣烂后加食盐少许用纱布包后,涂擦白疤皮损处;羊蹄根用酷浸后取汁外搽治牛皮癣。半边莲捣汁内服,药渣外敷伤口周围,治毒蛇咬伤等。

注意点:用鲜草药外敷时,必须先洗净,再用l:5咖高锰酸钾溶液浸泡后捣烂外敷,敷后应注意于湿度,干后可用冷开水时时湿润,以免患部干绷不舒。

二、手术疗法

手术疗法,就是运用各种器械和手法操作进行治疗的一种治疗方法,它在外科治疗中占有十分重要的位置。常用的方法有切开法、烙法、砭镰法、挂线法、结扎法等,可针对疾病的不同情况选择应用。手术操作时必须严格消毒,正确使用麻醉,保证无菌操作,并注意防止出血和刀晕等手术并发症的发生。

(一)切开法

切开法,就是运用手术刀把脓肿切开,以使脓液排出,从而达到疮疡毒随脓泄,肿消痛止,逐渐向愈目的的一种手术方法。

适应证:一切外疡,不论阴证、阳证,确已成脓者,均可使用。

用法:使用切开法之前,应当辨清脓成熟的程度、脓的深浅、患部的经络位置等情况,然后决定切开与否,具体运用如下:

1.选择有利时机

即辨清脓成熟的程度,准确把握切开排脓的有利时机。当肿疡成脓之后,脓肿中央出现透脓点(脓腔中

第一章 疮疡

疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的一切体表化脓感染性疾病的总称,包括急性和慢性两大类。是中医外科疾病中最常见的一大类病证。

疮疡的致病因素,有外感(外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害等)和内伤(情志内伤、饮食不节、房室损伤等)两大类。外邪引起的疮疡,以“热毒”、“火毒”最为多见,风寒暑湿等引起的疮疡,有的在初起阶段,并不都具有热毒、火毒的红热现象,在不能控制的情况下,病至中期,才能显现。这类疮疡一般都具有阳证疮疡的特点,因为疮疡发生之后,病理过程是不断发展和变化的,而疮疡的最终表现,大多为热毒、火毒之象。内伤引起的疮疡,大多因虚致病,且多属于慢性,如肾虚络空,易为风寒痰浊侵袭而成流痰;肺肾阴亏,虚火上炎,灼津为痰而成瘰疬这类疮疡的初、中期多具有阴证疮疡的特点。此外,由于饮食不节,内伤脾胃,导致火毒内生而引起疮疡,虽然有时正气尚未虚衰,但较之单为外邪引起者多为严重,如消渴病合并疖、有头疽等。故疮疡的发生,普遍认为从外感受者轻,脏腑蕴毒从内而发者重。

无论那一种致病因素引起的疮疡,均能导致局部和全身一系列病理反应。人体气血,周流一身,循环不息。当上述各种致病因素侵人人体后,就会破坏这种生理功能,引起局部气血凝滞,营卫不和,经络阻塞,产生肿痛症状。如人体抗病能力低下,以及病邪不能及时控制,则进一步形成热胜肉腐,肉腐为脓,从而导致脓肿的形成。在内脏的结块、疼痛、化脓,同样是由于脏腑气血凝滞,经络阻塞的结果。疮疡毒邪炽盛时,也可破坏人体防御功能,通过经络的传导,也可影响或侵人内脏,引起一系列的内在病理反应。轻则出现发热、口渴、便秘、溲赤等症;重则出现恶心呕吐、烦躁不安、神昏谵语、咳嗽、痰中带血等症,甚或危及生命。

疮疡发生后,正邪交争决定着疮疡的发展和结局。疮疡初期,若人体抗病能力较强,正能胜邪,可拒邪于外,热壅于表,使邪热不能鸱张,渐而肿势局限,疮疡消散,即形成疮疡初期尚未化脓的消散阶段。反之,如果人体抗病能力较差,正不胜邪,热毒深壅,滞而不散,久则热胜肉腐,肉腐而成脓,导致脓肿形成,即为疮疡中期(成脓期)阶段,此时若治疗得当,及时切开引流,脓液畅泄,毒从外解,形成溃疡,腐肉逐渐脱落,新肉生长,最后疮口结痂愈合;或者抗病能力尚强,可使脓肿自溃,脓毒外泄,同样使溃疡腐脱新生,疮口结痂愈合,这一过程即为疮疡的后期(溃疡期)。若在疮疡的初、中期,人体气血两虚,抗病能力低下,则不能托毒外达,可致疮形平塌,肿势不能局限,难溃,难腐等;如再未能得到及时处理,可使毒邪走散,扩散全身,形成“走黄”、 “内陷”,频现恶逆之证,而危及生命。疮疡后期,毒从外解,病邪衰退,理应逐渐趋向痊愈,若由于气血大伤,脾胃生化功能不能恢复,加之肾阳亦衰,可致生化乏源,阴阳两竭,同样可使毒邪内陷,危及生命。

在疮疡的发生过程中,由于病理变化可造成一些特殊形态出现,或由于功能障碍产生某些特殊形态,对诊断有一定的帮助。如患颜面疔疮者步态蹒跚,局部疮口凹陷,皮色暗红,常是走黄的征兆;红丝疗必有红丝一条或数条;蛇头疔损骨,其溃后每多形如蛇头;胸椎流痰,形如鸡胸、驼背;髋关节流痰除两侧臀肌不对称外,甚至患肢短缩,髋部外凸;膝关节流痰大小腿肌肉萎缩后状如鹤膝;髂窝流注使患肢屈曲难伸。此外,辨别疮疡有无损伤骨骼和穿透内膜(即胸膜或腹膜)也很重要。疮疡损伤骨骼多在四肢,肿疡时见局部胖肿,皮面可有细小红丝或青筋暴露,触之骨骼可能增粗,多为损骨;溃疡时疮口胬肉外翻,经久不愈,脓出带臭,以纸捻探之有锯齿感,多为损骨。疮疡透膜多在躯干,肿疡时见肿势漫无边际,折之绵软,或有捻发感,多为气肿或透膜;溃疡时脓出似蟹沫,或夹有气泡,在胸壁有时可听到如儿啼声(贴纸试验:取薄纸片贴疮口上,可见纸片随呼吸而微微煽动),在腹部有时可看到有粪便流出,多为透膜。

疮疡的治疗分内治与外治,二者常结合应用。大的、危急的疮疡病证,如走黄、内陷等,不仅需要内治、外治结合,还须配合西药及支持疗法的治疗。疮疡内治法的总则为消、托、补。初期尚未成脓时,用消法使之消散,并针对病因、病情运用清热解毒、和营行瘀、行气、解表、温通、通里、理湿等法则,其中清热解毒为疮疡最常用的治法;中期脓成不溃或脓出不畅,用托法以托毒外出,托法又分透托法和补托法;后期正气虚弱者,用补法恢复正气,使疮口早日愈合,通常有益气、养血、滋阴、助阳等法则。具体施治时应根据全身和局部情况,按病情的变化和发展,抓住主要矛盾,立法用药。疮疡外治法应根据疮疡初、中、后期分别辨证用药。初期宜箍围消肿,阳证者可选用金黄散、玉露散、金黄膏、玉露膏、太乙膏、千捶膏,可加掺红灵丹、阳毒内消散,或用清热解毒、消肿止痛的新鲜草药捣烂外敷;阴证可选用回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏,加掺黑退消、桂麝散、丁桂散;半阴半阳证选用冲和散、冲和膏。中期脓熟时宜切开排脓,尤其应注意切开时机、切口位置、切口方向的选择。如手部疗疮、附骨疽应及早切开;手指部疗疮应从手指侧面切开,有头疽切口应够大,以保证充分引流等。后期宜提脓去腐,生肌收口,阳证用八二丹、九一丹提脓去腐,阴证用七三丹、五五丹提脓去腐;若疮口太小或成痿时,宜用白降丹、千金药线腐蚀;疮口胬肉高突时用平胬丹;脓腐干净用生肌散、八宝丹,并根据具体情况配合使用垫棉法或扩创法,加速疮口愈合。

[b]第一章 疮疡

第一节 疖[/b]

疖是一种生于皮肤浅表的急性化脓性疾患,随处可生,小儿、青年多见。《外科理例》谓:“疖者,初生突起,浮赤无根脚,肿见于皮肤,止阔一二寸,有少疼痛,数日后微软,薄皮剥起,始出青水,后自破脓出。”本病多发于夏秋季节,突起根浅,肿势局限,掀红疼痛,范围多在3cm左右,易肿,易溃,易敛。初起可分为有头、无头二种,一般症状轻而易治,所以俗话说“疖无大小,出脓就好”。但亦有因治疗或护理不当形成“蝼蛄疖”,或反复发作、日久不愈的。多发性疖病”,则不易治愈。本病相当于西医的单个毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性炎症。

[病因病机]

由于内郁湿火,外感风邪,两相搏结,蕴阻肌肤而成;或由于在夏秋季节感受暑湿热毒之邪而生;或因天气闷热,汗出不畅,暑湿热毒蕴蒸肌肤,引起痱子,复经搔抓,破伤染毒而发。

患疖肿后,若处理不当,疮口过小,脓液引流不畅,致使脓液潴留;或由于搔抓碰伤,以致脓毒旁窜,在头皮较薄之处发生蔓延,窜空而成蝼蛄疖。

阴虚内热之消渴病患者或脾虚便溏患者,病久后气阴双亏,容易感染邪毒,并可反复发作,迁延不愈,而致多发性疖病。

[诊断]

局部皮肤红肿疼痛,可伴发热、恶寒、口干、便秘、小便黄等症状。

一、有头疖患处皮肤上有一色红灼热之肿块,约3crn大小,疼痛,突起根浅,中央有一小脓头,脓出便愈。

二、无头疖皮肤上有一红色肿块,范围约3cm左右,无脓头,表面灼热,压之疼痛,2—3天化脓后为一软的脓肿,溃后多迅速愈合。

三、蝼蛄疖好发于儿童头部。临床上可见两种类型。一种以疮形肿势小,但根脚坚硬,溃脓后脓出而坚硬不退,疮口愈合后,过一时期还会复发,常一处未愈,他处又生。另一种疮大如梅李,相连三五枚,溃后脓出而疮口不敛,日久头皮窜空,如蝼蛄窜穴之状。

四、疖病好发于项后、背部、臀部等处,几个到数十个,反复发作,缠绵数年不愈。亦可在身体各处散发,此处将愈,他处又起。尤好发于皮脂分泌旺盛、消渴病及体质虚弱之人。

[鉴别诊断]

一、痈常为单个发生;肿势范围较大,局部顶高色赤,表皮紧张光亮;有明显的全身症状。

二、颜面部疗疮初起为粟粒样脓头,根脚深,肿势散漫;出脓较晚而有脓栓;大多数患者初起即有全身症状。

三、有头疽红肿范围多在9—12em以上,有多个粟粒状脓头;溃后状如蜂窝;有较重的全身症状;病程较长。

[辨证论治]

一、内治法

(一)热毒蕴结多见于气实火盛患者。轻者疖肿只有1-2个,也可散发全身,或簇集一处,或此愈彼起;伴发热,口渴,溲赤,便秘;舌红,苔黄,脉数。

辨证分析:感受热毒之邪,热毒蕴于肌肤以致营卫不和,经络阻隔,气血凝滞,故见疖肿,热毒内蕴,故有发热、口渴、溲赤、便秘等症。

治法:清热解毒。

方药:五味消毒饮加减。大便于结者,加生大黄泻热通腑。

(二)暑湿蕴结发于夏秋季节,好发于头面、颈、背、臀部,单个或多个成片,疖肿红、热、胀、痛,抓破流脓水;伴心烦,胸闷,口苦咽干,便秘,溲赤等;舌红,苔黄而腻,脉滑数。

辨证分析:暑湿热毒之邪蕴阻肌肤而成暑疖;暑湿蕴遏,体内热气不得外泄,湿热内郁而有心烦、胸闷、口苦、咽干、便秘、溲赤等症。

治法:清暑化湿解毒。

方药:清暑汤加味。热毒盛者,加黄芩、黄连、生山栀清热泻火;小便短赤者,加六一敌清热利尿;大便秘结者,加生大黄泻热通腑。

(三)体虚毒恋疖肿散发于全身各处,此愈彼起,不断发生,疖肿较大,易转变成有头疽,疖肿颜色暗红,脓水稀少;常伴低热,烦躁口渴,或乏力肢软;舌质红,苔薄黄,脉细数。

辨证分析:正气虚损则卫外不固,抗邪无力,易感受邪毒而致皮肤疖肿,气血不足,不能酿化,故脓水稀少;正虚毒恋,故迁延不愈;低热、烦躁、口渴为阴虚内热之症;肢软乏力为气虚之象。

治法:扶正解毒。

方药:四妙汤加减。阴虚口渴甚者,加天冬、玄参、麦冬养阴生津。如有消渴等病者,应积极治疗原发疾病。

二、外治法

初起,小者用千捶膏盖贴或三黄洗剂外搽,大者用金黄散或玉露散,以银花露或菊花露凋成糊状外敷。遍体发疮,破流脓水成片者,用青黛散,麻油调敷。

脓成则切开排脓,用九一丹掺太乙膏盖贴。脓尽改用生肌散收口。

[预防与调摄]

1.少食辛辣油炸及甜腻食物,患病时忌食鱼腥发物。

2.注意个人卫生,勤洗澡,勤理发,勤换衣,保持局部皮肤清洁。

3.夏秋季节多饮清凉饮料,如金银花露、绿豆米仁汤等。

[结语]

疖是发于皮肤浅表的急性化脓性疾患,相当于西医的单个毛囊发生的感染,或皮脂腺、污腺发生的感染。其特征为:局部色红、灼热、疼痛,肿势局限,范围多在3— 6cm之间,脓出即愈。四季均可发生,但以夏秋发病为多。好发于头面、颈项、臀部等处。本病应与痈、颜面部疗疮、有头疽、脂瘤染毒、囊肿型粉刺相鉴别。热毒蕴结证,治宜清热解毒,方用五味消毒饮加减;暑湿蕴结证,治宜清暑化湿解毒,方用清暑汤加减;体虚毒恋证,治宜扶正解毒,方用四妙汤加减。

[b]第一章 疮疡

第二节 疔[/b]

疔是指发病迅速而且危险性较大的急性感染性疾病,多发生在颜面和手足等处。若处理不当,发于颜面者易引起走黄危证而危及生命,发于手足者则可损筋伤骨而影响功能。孙思邈《备急千金要方·疔肿》云:“初起必先痒后痛,先寒后热,热定则寒,多四肢沉重,头痛,心惊眼花,若大重者,则呕逆,呕逆难治;…… 经五六日不瘥,眼中见火,神昏口干。心烦即死也。”陈实功《外科正宗·疔疮论》云:“夫疗疮者,乃外科迅速之病也。有朝发夕死,随发随死……”疗的范围很广,包括西医的疖、痈、坏疽的一部分,皮肤炭疽及急性淋巴管炎。因此名称繁多,证因各异,按照发病部位和性质不同,分为颜面部疔疮、手足部疗疮、红丝疔、烂疗、疫疔五种。

颜面部疔疮

颜面部疔疮是指发生在颜面部的急性化脓性疾病。相当于颜面部疖、痈。其特征是疮形如粟,坚硬根深,状如钉丁之状。该病病情变化迅速,易成走黄危证。颜面部疗疮由于发生部位不同,名称各异。如生在眉心的,叫眉心疔;生在眼胞的,叫跟胞疔;生在鼻部的,叫鼻疔;生在迎香穴的叫迎香疗;生在人中的,叫人中疗;生在人中两旁的,叫虎须疗;生在口角的,叫锁口疔;生在唇部的,叫唇疗;生在颏部的,叫承浆疔;生在地角穴的,叫地角疗等。

[病因病机]

本病总以火热之毒为患,常见有下列两种原因。

1.感受火热毒邪,蕴结肌肤:感受火热之气,或因昆虫咬伤,或因抓破染毒,毒邪蕴蒸肌肤,以致经络阻隔、气血凝滞而成本病。

2.脏腑蕴热,火毒结聚:七情内伤,气郁化火,火炽成毒,或恣食膏粱厚味、醇酒炙博,损伤脾胃,运化失常,脏腑蕴热,发越于外,火毒结聚于肌肤而发为本病。

头面乃诸阳之首,火毒蕴结于此,则反应剧烈,变化迅速,如不及时治疗或处理不当,毒邪易于扩散,有引起走黄的危险。

[诊断]

多发于唇、鼻、眉、颧等处。

初起在颜面部的某处皮肤上突起一粟米样脓头,或痒或麻,渐渐红肿热痛,肿胀范围在3—6cm左右,根深坚硬,状如钉丁。重者可伴恶寒发热。约5—7天,肿势逐渐增大,四周浸润明显,疼痛加剧,脓头破溃。此时可伴发热口渴、便秘、溲赤。约7一10天,顶高根软溃脓,脓栓(疔根)随脓外出,随之肿消痛止,身热减退而愈。

凡颜面部疔疮,症见顶陷色黑无脓,四周皮肤暗红,肿势扩散,失去护场,以致头面耳项俱肿,伴壮热烦躁,神昏谵语,胁痛气急,舌红绛,苔黄燥,脉洪数等症状,此乃疗毒有越出局限范围之象,是为走黄。

辅助检查:血白细胞总数及中性粒细胞增高。症状严重者应做血细菌培养。

[鉴别诊断]

一、疖突起根浅,肿势限局,无明显根脚,一般无全身症状。

二、有头疽初起即有粟粒样脓头,脓头逐渐增多,溃后呈蜂窝状,红肿范围常超过9—12cm;多发生于项背部;发展缓慢,病程较长。

三、疫疔初起皮肤患处为一小片红斑丘疹,痒而不痛,其后周围迅速肿胀,中央呈暗红色或黑色坏死,坏死周围有成群灰绿色小水疱,形如脐凹,很像种的牛痘;并有严重的全身症状;具有传染性;从事畜牧业者发病为多。

[辨证论治]

一、内治法

(一)热毒蕴结疮形如粟粒,或痒或麻,可见红肿热痛,肿胀范围3—6cm,顶高根深坚硬;伴恶寒发热;舌红,苔黄,脉数。

辨证分析:感受火热之邪,热毒蕴于肌肤,以致营卫不和,经络阻隔,气血凝滞;气不通则肿,血不通则痛;火为阳邪,性热而色赤,故皮色红而灼热;毒邪炽盛,与正气相搏,故伴恶寒发热;舌红、苔黄、脉数为热毒蕴结之象。

治法:清热解毒。

方药:五味消毒饮加减。恶寒发热者,加蟾酥丸3粒,吞服;毒盛肿甚者,加大青叶,重用黄连。

(二)火毒炽盛疔肿增大,四周浸润明显,疼痛加剧,出现脓头;伴发热口渴,便秘溲赤;舌红,苔黄,脉数。

辨证分析:火毒炽盛,邪热鸱张,故肿胀浸润明显,疼痛加剧,脓头出现;热毒内结,耗伤津液,故见口渴、便秘、溲赤;舌红、苔黄、脉数为热象。

治法:泻火解毒。

方药:黄连解毒汤加减。若壮热口渴者,加生石膏、知母清热泻火;大便秘结者,加生大黄泻热通腑。

二、外治法

初起箍围消肿,用玉器散以金银花露或水调敷,或千捶膏盖贴。

脓成则提脓去腐,用九一丹、八二丹撤于疮顶部,再用玉器膏或千捶膏敷贴。若脓出不畅,用药线引流;若脓已成熟,中央已软,有波动感时,应切开排脓。

脓尽宜生肌收口,用生肌散、太乙膏或红油膏盖贴。

[预防与调摄]

1.平时不要过食膏粱厚味。

2.全身症状明显者,宜卧床休息。

3.发生在口唇四周“危险三角区。者,切忌挤压碰撞,以防“走黄”。

4.忌内服发散药,忌灸法,忌食烟酒、辛辣、鱼腥等物,忌房事和愤怒。

手足部疔疮

手足部疗疮是指发生于手足部的急性化脓性疾患。由于发病部位、形态及预后不同,而有多种病名。生于指头顶端者,叫蛇头疔;生于指甲周围者,叫沿爪疗;发于指甲旁的,叫蛇眼疔:生于甲后者,叫蛇背疗;生于手指螺纹的,叫螺疗;生于手指骨节间的,叫蛀节疔;一指通肿者,叫泥鳅疔;生于指中节前,肿如鱼肚者,叫鱼肚疔或蛇腹疔;生于手掌中心者,叫托盘疔;生在足掌中心者,叫足底疗。临床较为常见的有蛇眼疗、蛇头疔、蛇腹疔、托盘疗等,分别相当于西医的甲沟炎、化脓性指头炎、手指化脓性腱鞘炎、掌中间隙感染等。本病若治疗失误,容易损伤筋骨,继而影响手足功能。

[病因病机]

由火毒蕴结,血凝毒滞,经络阻隔,热胜肉腐而成。其诱因常为外伤,如针尖、竹、木、鱼骨刺伤或昆虫咬伤等,感染毒气;内因脏腑蕴热蓄积,两邪相搏,阻于皮肉之间,以致气血凝滞,经络阻隔而发病。

[诊断]

一、蛇眼疗初起多局限于手指甲一侧边缘的近端处,有轻微的红肿疼痛,一般2—3天即成脓。如不及时治疗,可蔓延到对侧形成指甲周围炎;若脓液侵入指甲下,可形成指甲下脓肿,此时指甲背面上可透现出黄色或灰白色的脓液积聚阴影,造成指甲溃空或有胬肉突出。

二、蛇头疔初起指端觉麻痒而痛,继而刺痛,灼热疼痛,有的红肿明显,有的红肿不明显,随后肿势逐渐扩大,手指末节呈蛇头状肿胀,红热明显。成脓时有剧烈的跳痛,患肢下垂时疼痛更甚,局部触痛明显,往往影响睡眠和食欲。常伴恶寒、发热、头痛、全身不适等症状。一般10一14天成脓。溃后脓出黄稠,逐渐肿消痛止,趋向痊愈。若处理不及时,任其自溃,溃后脓出臭秽,经久不尽,余肿不消,多为损骨征象。

三、蛇腹疔整个患指红肿,呈圆柱状,形似小红萝卜,皮肤发红而光亮,关节轻堕屈曲,不能伸展,手指做任何活动均会引起剧烈疼痛。约7—10天成脓。因指腹部皮肤坚厚。不易测出波动感,也难以自行溃破。溃后脓出黄稠,症状逐渐减轻,约2周左右愈合。如损伤筋脉,则愈合缓慢,并影响手指的活动功能。

四、托盘疔患侧手掌肿胀高突,失去生理凹陷,形如托盘之状,手背肿胀常常更为明显,甚至延及手臂,疼痛剧烈。伴恶寒、发热、纳差等症状。约2周左右成脓。因手掌皮肤坚韧,虽已成脓,但不易向外穿透,可向周围蔓延,损伤筋骨。

辅助检查:血白细胞总数及中性粒细胞可明显增高。X线摄片检查可确定有无死骨。

[鉴别诊断]

类丹毒与手指部疔疮相鉴别。发病前多有猪骨、鱼骨刺等刺伤皮肤,或有破损皮肤接触猪肉、鱼虾史。红肿不如疗疮明显,常表现为游走性的红紫色斑片,一般不化脓。

[辨证论治]

一、内治法

(一)火毒蕴结局部掀热疼痛、肿胀、麻木作痒;伴恶寒发热、周身不适等症;舌红,苔黄,脉弦数。

辨证分析:火毒炽盛,蕴结于肌肤,以致局部气血凝滞,经络阻隔,故锨红肿胀疼痛;火毒蕴结,与正气相搏,故伴恶寒发热、周身不适;舌红、苔黄、脉数均为火毒蕴结之象。

治法:清热解毒。

方药:五味消毒饮或黄连解毒汤加减。

(二)脓毒蕴结患处肿势增大,红肿显著,疼痛剧烈如鸡啄,患部中软而应指,功能受限;伴恶寒发热,食少纳呆,大便秘结,小便黄;舌红,苔黄,脉数。

辨证分析:热毒之邪蕴积,热胜则肉腐而酿化为脓,故患处红肿显著,疼痛剧烈,按之应指;热毒壅积,故恶寒发热、便结溲赤;舌红、苔黄、脉数均为热盛之象。

治法:清热解毒透脓。

方药:五味消毒饮合透脓散加减。

二、外治法

(一)初期用金黄膏外敷。蛇眼疗可用10%黄柏溶液湿敷。蛇头疔可用鲜猪胆1枚套住患指,每日1次。

(二)成脓期脓成应切开排脓,一般应尽可能循经切开,根据患病部位不同,而选择不同的切口。

蛇眼疔宜用刀尖沿甲旁切开排脓。如指甲周围有脓,应在甲根两侧近端各作一切口,并用一横切口将其连接起来。甲下积脓应切除部分指甲,重者如指甲溃空,需要拔除整个指甲。蛇头疔有脓后应及早切开,在指掌侧面作一纵形切口,贯穿指端直至对侧,保持引流。

蛇腹疔应在手指侧面作纵形切口,其长度不得超越上下指关节面。托盘疔应依掌横纹切开,切口应足够大,以保持引流通畅。切开后,可用药线蘸八二丹或九一丹插入疮口,外敷金黄膏或红油膏。

(三)收口期脓尽用生肌散、白玉膏外敷。若胬肉高突、疮口难愈者,修剪胬肉后,用平胬丹外敷。若溃烂肿胀,久不收口,是为损骨,可用2%一10%的黄柏溶液浸泡患指,每日l一2次,每次10—20分钟。如有死骨存在,用镊子钳出死骨或整节指骨,方可愈合。

[预防与调摄]

1.手部易受外伤,平时应注意劳动保护。

2.患肢忌持重物,以三角巾悬吊固定。生于手掌部者,宜手背向上,使脓毒容易排泄。

3.愈后影响手指屈伸功能者,应早期加强功能锻炼。

烂疔

烂疔是一种发于皮肉之间,易于腐烂,病势凶险的急性传染性疾病。《备急千金要方》云:“烂疔其状色稍黑,有白瘢,疮中溃有脓水流出,疮形大小如匙面。”《诸病源候论·丁疮候》云:“亦有肉突起,如鱼眼之状,赤黑,惨痛彻骨,久结皆变至烂成疮,疮下深孔如大针穿之状……令人恶寒,四肢强痛,……一二日疮形便变焦黑色,肿大光起,根硬强,全不得近……”本病多见于农民和士兵,发病者有手足等部位的创伤和泥土脏物等接触史,发病急骤,皮肉腐败,腐烂卸脱,容易合并走黄,危及生命。相当于西医的气性坏疽。

[病因病机]

多因皮肉破损,接触潮湿泥土,感染特殊毒气,加之湿热火毒内蕴,以致毒凝肌肤,气血凝滞,热胜肉腐而成。湿热火毒炽盛,热胜肉腐,毒气弥漫,则易并发走黄之症。

[诊断]

本病好发于四肢暴露部位,常有外伤史,伤口深且常夹杂潮湿泥土。

潜伏期一般为l一4天,最短为6—8小时。

初起患肢有沉重、包扎过紧感,继则出现“胀裂样”疼痛,四肢皮肤高度水肿,紧张光亮,按之凹陷,不能即起,肿胀迅速,蔓延成片,状如丹毒,皮肤呈灰白,或棕黄,或如紫铜色。l一2天后,肿胀疼痛剧烈,皮肤上出现许多含暗红色液体的小水疱,积聚融合成数个大水疱。疮面略带凹陷,形如匙面,按之局部有握雪音。溃后有浅棕色湿浊稀薄脓水,混杂气泡,气味臭秽。此后,腐肉大片脱落,疮口较大。

初起即伴有高热(40℃以上),寒战,头痛,呕恶,烦躁,极度疲乏,大量汗出,食欲不振,大便秘结,小便短赤;甚或神昏谵语,面色苍白,四肢厥冷,黄疽,是为走黄之征象,可危及生命。

辅助检查:血白细胞总数可增高至15X10的9次方每L一20X10的9次方每L以上,血红细胞数及血红蛋,白含量明显低于正常,并可呈进行性下降。局部脓液涂片检查和细菌培养可发现革兰氏阳性;梭状芽胞杆菌和大量红、白细胞。X线检查见气泡阴影。?

[鉴别诊断]

流火常有反复发作史;局部皮色鲜红,边缘清楚;一般无水疱,即使有也较小,刺破后流出黄水,肉色鲜红;无坏死现象。

[辨证论治]

一、内治法

(一)湿火蕴结患部灼热肿胀剧痛,皮肤出现水疱或大疱,疮面皮肉腐烂,有浅棕色混浊脓水溢出,臭秽,混有气泡;伴寒战高热,胸闷呕恶,头身疼痛,纳差;舌红,苔黄,脉滑数。

辨证分析:由于创口染毒,内有湿热蕴结,以致湿热火毒聚于肌肤,经络阻塞,气血凝滞,故肿胀疼痛;湿毒壅积,故有大水疱;热毒炽盛,正邪剧争,故寒战高热;热胜肉腐成脓,故疮面腐烂,有混浊脓水溢出;湿热火毒泛溢全身,故胸闷呕恶,头身疼痛;舌红、苔黄、脉滑数为湿火蕴结之象。

治法:清热解毒,利湿消肿。

方药:黄连解毒汤合革藓渗湿汤加减。

(二)毒人营血寒战高热,神昏谵语,烦躁不安,气促呃逆,胸闷呕吐,黄疽;局部高度水肿发亮,迅速成暗紫色,间有血疱,肌肉腐烂,气味恶臭;舌红绛,苔黄而干,脉弦滑数。

辨证分析:毒邪不能控制,正不胜邪,毒不外泄,内人营血,故寒战高热,气促呃逆,烦躁不安,黄疽:热忧心神,故神昏谵语;热毒炽盛,郁于肌肤,腐坏肌肉,故见局部高度水肿,色暗紫,间有血疱,肌肉腐烂,气味恶臭;舌质红绛、苔黄而干、脉弦滑数皆为热毒人于营血,阴血亏损之象。

治法:清营凉血解毒。

方药:犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。神昏谵语者,加服安宫牛黄丸2粒,分2次化服;或紫雪丹4.5g,或紫雪散4.5g,分3次吞服。

二、外治法

(一)初起用玉器膏或金黄膏外敷。如皮色紫黑,加用蟾酥合剂。

(二)腐肉与正常组织分界明显时,改用蟾酥合剂或五五丹。

(三)腐肉脱净,周围肿势渐退,肉色鲜红者,改用生肌散、生肌玉红膏外敷。

[其他疗法]

一、大剂量应用青霉素(1硼00万单位/日)和四环素(2克/日)。对青霉素过敏者,可改用红霉素,每日1.5—1.88,静脉滴注。

二、高压氧疗法。

三、加强全身支持疗法,改善患者全身情况。

四、手术疗法。一旦诊断明确,应立即施行手术,在不用止血带下进行多处纵形切开,切除已无活力的肌肉组织,彻底清除异物、碎骨片,直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。并用大量过氧化氢溶液或高锰酸钾溶液纱布松填,或用上述初起外治法药物,经常更换敷料。

[预防与调摄]

1.本病具有传染性,应对患者进行隔离。局部所用敷料宜焚烧,所用器械宜彻底消毒。

2.对感染严重的伤口,注射多价气性坏疽抗毒血清,一般用1万单位肌注或皮下注射;超过24小时,剂量最大可增加2—3倍。注射前作过敏试验。

3.对污染伤口或战伤创口,应及时进行彻底清创,敞开伤口,不予缝合,保持引流通畅,避免包扎过紧。

疫疔

疫疗是皮肤接触疫畜染毒而生的一种特殊疗疮,具有传染性,又称为“鱼脐疗”、“紫燕疔”。其特点是初起如虫叮水疱,很快干枯坏死如脐凹,全身症状明显,有传染性,职业性,或泞发走黄。《证治准绳》云:“若因剥割疫死牛马猪羊,瞀闷身冷,遍体具有紫疱;疫疔也。”本病多见于从事畜牧业者。相当于西医的皮肤炭疽。

[病因病机]

由于感染疫畜之毒,阻于皮肤之间,以致气血凝滞,毒邪蕴结而成。疫毒内传脏腑则致走黄。

[诊断]

多见于畜牧业.屠宰或皮毛制革等工作者,有接触疫畜之病史:一般在1—3天后发病。初起发痒,继则出现红色斑丘疹,单发或多发,奇痒不痛,伴轻微身热:第2 天顶部变成水疱,内有淡黄色液体,周围肿胀掀热。第3—4天,水疱干燥形成暗红色或黑色坏死,并在坏死区周围再发成群绿色小水疱,疮形如脐凹,类似牛痘为其特征:同时局部肿势散漫增剧,软绵无根,并有核肿大。伴有发热,头痛骨楚,周身不适等症状。

10一14天后,如中央腐肉与正常皮肉开始分离,或流出少量脓水,四周肿势日趋局限,身热渐退者,为顺证.以后坏死组织渐渐脱落,约3—4周痊愈。若局部肿势继续发展,伴高热神昏,痰鸣喘急,身冷脉细者,为并发走黄之象。

辅助检查:血液培养或疱液涂片培养可发现革兰氏阳性炭疽杆菌。

[鉴别诊断]

一、颜面部疔疮疮形如粟,有脓栓,坚硬根深,锨热疼痛;无水疱及鱼脐征象,色不黑;无疫畜接触史。

二、丹毒皮色鲜红,色如涂丹,边缘清楚;若有水疱也无鱼脐征;常有反复发作史。

[辨证论治]

一、内治法参照“颜面部疔疮”。另内服蟾酥丸6粒,分2次吞服。

二、外治法初起用玉露膏掺蟾酥合剂;腐肉未脱,掺10%蟾酥合剂或五五丹;腐脱新生,掺生肌散。

[其他疗法]

抗生素治疗青霉素为首选,每日160万单位至320万单位,分次肌注;或四环素,每日2g,分次口服,疗程为7—10天。

[预防与调摄]

1.隔离患者,病人所用敷料均应焚毁,所用器械必须严格消毒:

2.加强屠宰管理,及早发现病畜,予以隔离或杀死。死畜须深埋或焚毁。

3.疫疗患者接触过的皮毛,应进行严格消毒,流行区对牲畜进行预防注射。

4.制造皮革和加工羊毛工人,在工作时应该用橡皮手套、口罩及臣巾保护。

[结语]

本节分述了颜面部疗疮、手部疗疮、烂疗、疫疗的病因病机及其证治。疗疮相当于颜面部、手部的急性化脓性感染及部分特殊感染,是一种发病迅速而危险性较大的疾病。其总的治疗原则是清热解毒,常用五味消毒饮、黄连解毒汤加减。若处理不当,易发走黄或损筋伤骨。

[b]第一章 疮疡

第三节 痈[/b]

痈是气血为毒邪壅塞而不通的意思,有“内痈”与“外痈”之分。内痈生在脏腑,外痈生在体表。本节只讲述外痈。

痈是指发生在皮肉之间的急性化脓性疾病。《灵枢·痈疽》云:“痈者,其上皮薄以泽。此其候也。……热胜则肉腐,肉腐则为脓,然不能陷,骨髓不为焦枯,五脏不为伤,故命曰痈。”本病的特点是局部光软无头,红肿疼痛(少数初起皮色不变),肿胀范围多在6—9cm,发病迅速,易肿,易脓,易溃,易敛,多伴有恶寒、发热、口渴等全身症状,一般不会损筋伤骨,也不会造成陷证。由于发病部位不同,本病有许多名称,生于颈部的,称颈痈;生于腋下的,称腋痈;生于脐部的,称脐痈;生于胯腹的,称胯腹痈;生于委中穴的,称委中毒。相当于西医的体表浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎。

颈痈

颈痈是发生在颈部两侧的急性化脓性疾病,俗名“痰毒”。相当于西医的颈部急性化脓性淋巴结炎。特点是初起局部皮色不变,肿胀,疼痛,灼热,肿块边界不清。

[病因病机]

多因外感风温夹痰热或肝胃火毒夹痰热侵袭少阳阳明之络,蕴结于颈侧而发;亦有因乳蛾、口疳、龋齿或头面疖肿等感染毒邪而诱发者。

[诊断]

多见于儿童。常生于颈部两侧,但颌下、耳后、颏下等处也可发生。

初起患部结块,形如鸡卵,白肿,灼热,疼痛,活动度不大。约经7一10天,如不消散,即欲成脓,此时结块处皮色发红,肿势高突,疼痛加剧如鸡啄米样,按之中软而有波动感。溃后流脓黄白稠厚,肿消痛减,约10天左右愈合。

本病多伴有轻重不同的全身症状,如恶寒、发热、头痛、口干、便秘、尿赤等。

[鉴别诊断]

一、痄腮多发于腮部,常双侧发病;色白漫肿,酸胀少痛;不会化脓,7—10天消退;有传染性。

二、娶核本病为慢性颈部淋巴结炎。虽多由头面疮疖、口腔感染等疾病引起,但结核肿形较小,推之活动;一般不会化脓;无全身症状。

[辨证论治]

内治法

(一)风热痰毒颈侧或耳下、缺盆处白肿、热、痛,疼痛牵引肩部及上臂,肿块形如鸡卵,活动度差;伴恶寒发热,头痛,咳嗽;舌质淡红,苔黄,脉浮数。

辨证分析:外感风热痰毒之邪,蕴结于颈侧,阻于少阳、阳明之络,气血运行受阻而成肿块;风热犯表而有恶寒发热、头痛;风邪犯肺,故有咳嗽;舌质淡红、苔黄、脉浮数为风热表证之象。

治法:祛风清热,化痰消肿。

方药:牛蒡解肌汤加减。肿块坚硬,加玄参、赤芍、花粉清热消肿。

(二)肝胃火毒颈部白肿(或红肿)、热、痛,肿势散漫,连及前颈、后项或耳下,硬结疼痛;伴高热,口渴欲饮,大便秘结,小便黄赤;舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。

辨证分析:肝胃火毒挟痰上攻,循经蕴结于颈部,故肿势散漫,硬结疼痛;内热炽盛,故高热,口渴欲饮;阳明热甚于内,故口渴,高热烦躁,大便秘结;舌红、苔黄腻、脉弦滑数,均为痰热火毒炽盛之象。

治法:清热解毒,化痰消肿。

方药;普济消毒饮加减。若红肿硬结甚,加生地、赤芍、花粉清热消肿;高热抽搐加钩藤清肝熄风;脓成则切开排脓,用九一丹或八二丹药线引流,外盖金黄膏或红油膏。脓尽改用生肌散、白玉膏。

[预防与调摄]

1.积极治疗原发病。

2.饮食宜清淡,忌食鱼腥、辛辣、炙博之品。

腋痈

腋痈是指生在腋部的急性化脓性疾病,又名“夹肢痈”。其特点是腋下肿胀热痛,皮色不变,伴恶寒发热,上肢活动不利。相当于西医的腋下急性化脓性淋巴结炎。

[病因病机]

本病多因上肢皮肤破损染毒,或其他部位疮疡毒邪循经流窜所致;或因肝脾血热兼恚怒气郁,致腋窝邪毒蕴结,气血瘀滞而成。

[诊断]

初起腋窝部多暴肿,皮色不变,灼热疼痛,同时上肢活动不利,伴恶寒发热、纳差。若肿痛日增,寒热不退,经重0—14天肿块中央变软,皮色转红,按之波动感明显,溃后脓出稠厚,肿消痛止,容易收敛。如溃后流脓不尽,肿势不退,多因溃口太小,或因溃口位置偏高,引起袋脓,以致引流不畅,影响愈合,甚或导致瘘管形成。

[鉴别诊断]

腋疽初起结块推之可动,疼痛不甚,化脓需3个月;溃破后脓水稀薄夹有败絮样物质,收口缓慢;一般无全身症状。

[辨证论治]

一、内治法

肝郁痰火腋窝肿胀、疼痛,上肢活动不利;伴发热,心烦,头痛,口苦咽干,大便秘结,小便黄赤;舌红,苔黄,脉弦滑数。

辨证分析:肝郁气滞,郁久化火,气郁痰火之邪阻滞腋窝经络,气滞血瘀而成痈;热毒蕴结,经络不利,故上肢活动不利;痰火内蕴,故发热,心烦口渴,大便秘结,小便黄赤;舌红、苔黄、脉弦滑数均为痰火之象。

治法:清肝解郁,解毒消肿。

方药:柴胡清肝汤加减。如呼吸不利,加瓜蒌、枳壳宽胸理气。

二、外治法

参照“颈痈”。脓成切开时刀法宜循经直开,低位引流。脓尽可掺生肌散,外盖生肌玉红膏,并加盖棉垫,紧压疮口,以加速愈合。

[预防与调摄]

参照“颈痈”。

胯腹痈

胯腹痈是指生在胯腹部的急性化脓性疾病,古代称为“跨马痈”。其特点是结块肿痛,皮色不变,步行困难。相当于西医的腹股沟急性淋巴结炎。

[病因病机]

多因下肢、阴部破损,外染毒邪循经而继发;或因湿热内蕴,气滞挟痰凝结而成。

[诊断]

发病者多有下肢、阴部破伤史。

初起在胯腹部有一结块,形如鸡卵,肿胀发热,皮色不变,疼痛明显,患侧步行困难,伴恶寒发热等症状。如肿块增大,皮色转红,持续跳痛,伴有恶寒发热、大便秘结等症状,此为化脓之象。

[辨证论治]

一、内治法

湿热蕴结胯腹部结块肿痛,患肢拘急;伴恶寒发热、口干、小便黄赤;舌红,苔黄腻,脉数。

辨证分析:湿热之邪蕴结于胯腹部,经络阻滞,气血不畅,故有结块、肿痛;湿热泛溢,故发热、口干、小便黄赤;舌红、苔黄腻、脉数为湿热壅结之象。

治法:清热利湿,解毒消肿。

方药:五神汤合萆藓渗湿汤加减。

二、外治法

参照“颈痈”。

委中毒

委中毒是发生在胭窝部的急性化脓性疾病。《医宗金鉴·委中毒》云:“木硬肿痛、微红、屈伸艰难。……缓则筋缩而成废疾。”其特点是胭窝部木硬疼痛,皮色不红,小腿届伸不利,愈后可有短期屈曲难伸。相当于西医的胭窝部急性化脓性淋巴结炎。

[病因病机]

多因湿热下注,流于脉络所致;或因患肢溃破、足跟皲裂、冻疮溃烂、足癣、湿疹等感染毒邪.以致湿热蕴阻,经络阻隔,气血凝滞而成。

[诊断]

初起委中穴处木硬疼痛,皮色不变或微红,形成肿块则患肢小腿屈伸困难,行动不便。

伴恶寒发热、纳差等症状。如肿痛加剧,身热不退,约2—3周后则欲成脓。溃破后2周左右而愈。

脓成后切口过小或位置偏高,或任其自溃,脓出不畅,则影响疮口收敛。

疮口愈合后,患肢仍屈曲难伸者,经功能锻炼后,约2—3个月可恢复正常。

[辨证论治]

一、内治法

湿热蕴阻委中穴处木硬肿痛,小腿屈曲难伸;伴发热,口干纳差;舌质淡红,苔黄腻,脉数。

辨证分析:湿热之邪下注,蕴阻于胭窝,致经脉阻塞,气血凝滞,故硬肿木痛;邪毒阻滞经络,以致经络不利,故屈伸不利;湿热内蕴,故发热,口干;舌质红、苔黄腻、脉数均为湿热蕴阻之象。

治法:清热利湿,和营消肿。

方药:活血散瘀汤合五神汤加减。湿热重者,加革藓、生苡仁清热利湿;脓成者,加炙山甲、皂角刺消毒排脓。

二、外治法参照“颈痈”。脓成宜切开排脓,刀口位置应在胭窝中央折纹偏下方。

[预防与调摄]

参照“颈痈”。

脐痈

脐痈是指生于脐部的急性化脓性疾病。本病多见于初生婴儿。多因结扎、剪断脐带,或在包扎处理时感染毒邪而发病。也可由于脐部的先天性畸形卵黄管残留症或脐尿管闭合不全而继发感染邪毒引起。其特点是初起脐部微肿,渐大如瓜,脓稠无臭则易愈,脓水臭秽则成漏。

[病因病机]

因先天不足,脐部发育不全,复因心脾湿热,火毒注入小肠,结聚脐中,以致血凝毒滞而成。亦可因脐中出水,复因搔抓染毒而引起。

[诊断]

发病前有脐部湿疮史,或有脐孔排出尿液或粪便史。

初起脐部微痛微肿,渐渐肿大如瓜,皮色或红或白,触之疼痛。成脓时伴发热、口干等全身症状。溃后脓出稠厚而无臭味者容易收口。

如溃后脓出臭秽,或夹有粪汁,创口久不收口,脐孔部胬肉高突,脐孔正中下方有条索状硬结,则已形成脐漏。

辅助检查:对久不收口的患者,可做瘘管造影检查,以明确诊断。

[辨证论治]

一、内治法

(一)湿热火毒脐中肿胀,皮色红,疼痛;伴发热,口干口苦,大便秘结,小便黄赤;舌质红,苔薄黄,脉弦数。

辨证分析:湿热毒邪蕴结于脐中,致毒滞血瘀,故肿胀疼痛;湿热蕴久化火,故全身发热,口干口苦,大便秘结,小便黄赤;舌红、苔薄黄、脉弦数为湿热火毒之象,治法:清热利湿,解毒消肿。

方药:黄连解毒汤合四苓散加减。

(二)气虚挟湿创口经久不敛,脐孔部胬肉高突,中心有漏管,脓出臭秽;伴面色萎黄,肢软乏力,纳差,大便溏;舌质淡红,苔薄白,脉细弱。

辨证分析:由于病久致脾气虚弱,气血亏虚,故疮口久不愈合;气虚则运化无力,水湿内停,湿滞成毒,蕴结而生胬肉、漏管;面色萎黄、肢软乏力、纳差、便溏均为脾胃虚弱之征。

治法:健脾益气。

方药:四君子汤加黄连、鱼腥草解毒利湿。

二、外治法

初起用金黄膏或玉露膏外敷;溃后用红油膏或青黛膏掺九一丹外敷;脓尽改用白玉膏掺生肌散。

形成脐漏者,可插入七三丹药线或白降丹药捻,化管提脓。必要时可行瘘管切除术及修补术。

[预防与调摄]

1.积极治疗脐部先天性疾病。

2.经常用75%酒精擦洗脐孔,保持脐部清洁、干燥。

[结语]

痈相当于西医的体表浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎。其临床特点是:局部光软无头,

红肿疼痛,肿胀范围6—9en,发病迅速,易肿,易敛,多伴有全身症状,预后较佳。根据

病位的不同,有颈痈、腋痈、脐痈,胯腹痛和委中毒等。颈痈风热痰毒证,治宜祛风清热、

化痰消肿,方用牛蒡解肌汤加减;肝胃火毒证,治宜清热解毒、化痰消肿,方用普济消毒饮

加减。腋痈肝郁痰火证,治宜清肝解郁、解毒消肿,方用柴胡清肝汤加减。胯腹痈湿热壅结

证,治宜清热利湿、解毒消肿,方用五神汤合萆藓渗湿汤加减。委中毒湿热蕴阻证,治宜清

热利湿、和营消肿,方用活血散瘀汤合五神汤加减。脐痈湿热火毒证,治宜清热利湿、解毒

消肿,方用黄连解毒汤合四苓散加减;气虚挟湿证,治宜健脾益气,方用四君子汤加味。外

治依一般阳证疮疡分期施治。

第一章 疮疡

第四节 发

“痈之大者名发。”说明发的病变范围较痈为大。故一般把来势迅猛而病变范围大于痈的外疡称之为发。《外科精义》云:“夫五发者谓疽发于脑、背、肩、髯、鬓是也。”其特点是在皮肤疏松的部位突然红肿蔓延成片,灼热疼痛,红肿以中心最为明显,而四周较淡,边缘不清,有的3—5天后皮肤湿烂,随即变成褐色腐溃,或中软而不溃,伴有明显的全身症状。生于结喉处的,称为锁喉痈;生于臀部的称为臀痈;生于手背部的,称为手发背;生于足背的,称为足发背。相当于西医的疖、痈并发蜂窝组织炎、急性蜂窝组织炎。

锁喉痈

锁喉痈是指发生在结喉正中处的急性化脓性疾病。其特点是来势暴急,肿势散漫,范围较大,其症状发生变化很快,可并发喉风、重舌等险证。相当于西医的口底部蜂窝组织炎。

[病因病机]

本病多因外感风温毒邪,客于肺胃,循经上攻或因痧痘之后,体虚余毒未清,挟痰热凝结而成;或因体弱,口唇齿龈生疳,咽喉糜烂感染邪毒而继发。

[诊断]

初起红肿绕喉,肿势散漫不聚,坚硬灼热疼痛,经2—3天后,肿势可延及颈部两侧,甚至上至腮颊,下至胸前。因肿连咽喉、舌下,可并发喉风、重舌,以致汤水难下,严重者可引起窒息。伴壮热口渴,头痛颈强,纳差,大便干燥,小便短赤;甚至气喘痰壅,发生痉厥。如肿势渐趋局限,根盘渐收,、按之中软者,为成脓之象;如按之中软应指者,为脓已成熟。

经治疗后,本病转归以根脚渐收,肿势高起,渐趋局限,易溃脓的为顺症;如根脚不收,漫肿平塌,色转暗红,难以溃脓的,则为逆证。溃后脓出黄稠,热退肿消者轻;脓出稀薄,疮口有空壳,或内溃脓从咽喉部穿出,全身虚弱者重,收口亦慢。

辅助检查:血白细胞总数常在12X10’几一20X109几之间,中性粒细胞80%一90%。

[辨证论治]

一、内治法

(一)热毒聚结结喉处红肿绕喉,坚硬灼热疼痛,肿势蔓延;壮热,口渴,头痛颈强,吞咽困难;舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数或洪数。

辨证分析:外感风温挟痰热之邪,内因肺胃积热,痰热毒邪壅积于结喉,故红肿坚硬,灼热疼痛;风温热毒与正气相搏,内热炽盛,故壮热口渴,大便于结,小便黄赤;结喉为吞咽及呼吸之要冲,因邪毒蕴结,故出现吞咽困难,呼吸不利;舌红绛、苔黄腻、脉弦滑数或洪数为热毒聚结之象。

治法:散风清热,化痰解毒。

方药:普济消毒饮加减。壮热口渴,加鲜生地、生石膏清热生津;便秘,加生大黄、枳实、玄明粉通腑泻热;气喘痰壅,加鲜竹沥、天竺黄、莱菔子化痰降气;痉厥,加安宫牛黄丸或紫雪丹清热解毒止痉;脓成,加炙山甲、皂角刺。

(二)热伤胃阴溃后脓出稀薄,疮口有空壳,或内溃脓从咽喉部流出,疮口暗红,疮口难敛;伴低热不退,口干少津,纳谷不香;舌光红,脉细数。

辨证分析:溃后脓血大泄,加上高热耗津以致胃败,故口干少津,纳谷不香;胃纳不佳,气血生化乏源,故疮口难以收敛;阴液亏耗,余毒未尽,故低热不退,疮口暗红;舌尖红、脉细数均为阴虚之象。

治法:益胃养阴,清解余毒。

方药:益胃汤加减o.

二、外治法

初起用玉器散或双柏散以金银花露或菊花露调敷患处。并经常保持敷药湿润。脓成则切开排脓,刀法应循经直开。脓尽用生肌散、白玉膏换药。

[预防与调摄]

1.及时处理原发病灶:

2.一旦发现结喉部红肿不适,应及时治疗,不要延误。

3.高热时应卧床休息,气喘气促时应取半卧位。

臀痈

臀痈是发生在臀部的急性化脓性疾病。其特点是病位较一般痈深,范围也大,采势急骤,容易腐溃,相当于西医的臀部蜂窝组织炎。

[病因病机]

多由湿热火毒蕴结,或肌肉注射时感染毒邪,营气不从,逆于肉理而成。

[诊断]

初起臀部一侧红肿热痛,患肢步行困难,红仲以中心最为明显,而四周较淡,边缘不清。红肿逐渐扩大而有硬结,数天后皮肤湿烂,随即变成黑色腐溃,或中软不溃;溃后一般脓出黄稠,但有的伴有大块腐肉脱落,以致疮口深大,收口较慢。初起即伴恶寒、发热、头痛、骨节酸痛、胃纳不佳等全身症状,待脓出腐肉脱落后,才逐渐减退。

部分臀痈,患处红热不显,而硬块坚巨,有疼痛与压痛,患肢步行不便,进展较为缓慢,全身症状也不明显。一般经过治疗后,多半能自行消退。

[鉴别诊断]

一、有头疽初起有粟粒样脓头,痒痛并作,溃烂时状如蜂窝。

二、流注漫肿疼痛,皮色如常,不局限于臀部一处,有此处未愈他处又起的特征。

[辨证论治)

一、内治法

(一)湿火蕴结臀部红肿热痛,或湿烂溃脓;恶寒发热,头身疼痛,纳食欠佳;舌质红,苔黄腻,脉弦数。

辨证分析:因感受湿热火毒之邪,蕴结于臀部,营气不从,逆于肉理,故臀部红肿热痛;湿热火毒蕴久,化腐成脓,故臀部肌肉湿烂流脓;湿热之邪泛溢,故恶寒发热,头身疼痛;舌红、苔黄腻、脉弦数为湿火蕴结之象。

治法:清热解毒,和营化湿;

方药:黄连解毒汤合仙方活命饮加减。若脓腐不透,加皂角刺、炙山甲;局部红热不显,加用活血祛瘀之药,如桃仁、红花、泽兰等,减少清热解毒之晶。

(二)湿痰凝滞漫肿不红,结块坚实,进展缓慢;一般无全身症状;舌质淡红,苔薄白,脉弦缓。

辨证分析:痰湿之邪内生,蕴阻于臀部,结而成块,故漫肿不红,结块坚实;湿为阴邪,缠绵难愈,故进展缓慢;苔薄白,脉弦缓为湿痰凝滞之象。

治法:和营活血,利湿化痰。

方药:仙方活命饮加桃仁、红花、泽兰、浙贝母、天南星等。

(三)气血两虚溃后腐肉大块脱落,疮口较深,形成空腔,收口缓慢;面色萎黄,神疲乏力,纳谷不香;舌质淡红,苔薄白,脉细弱。

辨证分析:溃破后流脓不止,损伤气血,正气不足,邪毒留恋,故疮口较深,收口缓慢;面色萎黄、神疲乏力、纳谷不香、舌淡红、苔薄白、脉细弱均为气血虚弱之象。

治法:调补气血。

方药:八珍汤加生黄芪、银花。

二、外治怯

初起红肿灼热明显者用玉露膏,红热不明显者用金黄膏或冲和膏外敷。脓成宜切开排脓,切口应低位够大,以利引流;用八二丹药线引流,外用红油膏盖贴。待脓腐淅净,改用生肌散、白玉膏外敷。如有空腔不易愈合,可加用垫棉加压固定。

手发背

手发背是生在手背部的急性化脓性疾病。其特点是全手背漫肿,红热疼痛,手心不肿,日久可损筋伤骨。《医宗金鉴》云:“初起形如芒刺,渐感疼痛,高肿红活。”相当于西医的手背部皮下疏松结缔组织的化脓性炎症。

[病因病机]

本病多因风火湿热之邪,结聚于手背部,以致经络阻塞,气血瘀滞,化火蕴毒,外发溃烂。或因手背部外伤,感染邪毒而致。

[诊断]

初起手前部漫肿无头,边界不清.色红灼热,疼痛不适,伴恶寒发热、大便黄等全身症状:约经7—10天后,肿块中间肿胀高突,色紫红,灼热,疼痛如鸡啄,伴高热、口渴、大便结、小便黄。若按之有波动感者,则内脓已成。溃破时皮肤湿烂,脓水色白或黄,或夹有血水,全身症状随之而减轻。如2—3周肿势不趋局限,溃后脓水稀薄,则为损筋伤骨之征。

[鉴别诊断]

托盘疔病变在手掌,红肿疼痛高突以掌心明显,成脓后波动也在掌中,伴手背部肿胀:

[辨证论治]

一、内治法

(一)热毒蕴积手背部红肿热痛,皮肤湿烂;伴发热、恶寒、口渴、便秘,尿赤;舌红,苔黄,脉数。

辨证分析:风火湿热之邪客于手背,蕴而化热化毒;邪毒蕴积,经络不通,故有红,肿、热、痛;邪毒与正气相搏,故恶寒发热;热毒炽盛,故见口渴、便秘、尿赤等症;舌红、苔黄、脉数为热毒蕴积之象。

治法:清热解毒,和营消肿:

方药:五味消毒饮合仙方活命饮加减。

(二)气血亏虚日久肿势不趋限局,脓出稀薄;头晕眼花,神疲乏力,纳差;舌质淡红,苔薄白,脉细弱。

辨证分析:病久或溃后,气血耗损,故肿势不易局限,脓水稀薄;头晕眼花、神疲乏力、纳差、脉细弱皆为气血虚弱之象。

治法:调补气血。

方药:八珍汤加减。

二、外治法

初起用金黄膏或玉露膏外敷;成脓期宜切开排脓;溃后掺八二丹外盖红油膏,脓净改用生肌散或生肌白玉膏。

足发背

足发背是发生在足背部的急性化脓性疾病。其特点是全足背高肿掀红疼痛,足心不肿。

《疡医大全》云:“脚发背生于脚背筋骨之间,乃足三阴三阳之所司也,皆缘湿热相搏,血滞于至阴之交或赤足行走沾染毒涎,抑或撞破误触污秽而成。”相当于西医的足背部皮下疏松结缔组织的化脓性炎症。

[病因病机]

多因湿热下注于足背部,气血凝滞,蕴积成毒,化热外发;或因足部外伤,瘀血阻滞,感染毒邪而成。

[诊断]

初起足背红肿,灼热,疼痛,肿势弥漫,边界不清,活动受限,约5—7天后肿胀迅速增大而化脓,伴寒战高热、纳差、恶心欲呕等全身症状。溃后脓出稀薄或夹有血水,皮肤湿烂,全身症状也随之减轻。若局部溃破迟缓,溃后久不收口,可损伤筋骨。

[鉴别诊断]

丹毒皮色鲜红,边界清楚;一般不会化脓;常有反复发作史。

[辨证论治]

一、内治法

湿热下注足背红肿,灼热疼痛,肿势弥漫;伴寒战高热;恶心欲吐,大便秘结,小便黄赤;舌红,苔黄腻,脉滑数。

辨证分析:湿热毒邪与正气相搏,故寒战高热;湿邪中阻,故恶心欲呕、纳差;湿热内结,故便秘、尿赤;舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热下注之象。

治法:清热解毒,和营化湿。

方药:五神汤合仙方活命饮加减。

二、外治法

参照“手发背”。

[预防与调摄]

1.患足忌行走,以减少患肢负荷。

2.抬高患肢,并使患足侧位放置,以利脓液引流。

[结语]

痈之大者名发,相当于西医的疖、痈并发蜂窝组织炎、急性蜂窝组织炎。其特点是:在皮肤疏松的部位突然红肿蔓延成片,灼热疼痛,红肿以中心最为明显,四周较淡,边缘不清,伴有明显全身症状。依病位不同,有锁喉痈、臀痈、手发背和足发背。锁喉痈热毒聚结证,治宜散风清热、化痰解毒,方用普济消毒饮;热伤胃阴证,治宜益胃养阴、清解余毒,方用益胃汤加减。臀痈湿火蕴结证,治宜清热解毒、和营化湿,方用黄连解毒汤合仙方活命饮加减;湿痰凝滞证,治宜和营活血、利湿化痰,方用仙方活命故加天南星等;气血两虚证,治宜调补气血,方用八珍汤加减。手发背热毒蕴积证,治宜清热解毒、和营消肿,方用五味消毒饮合仙方活命饮加减;气血亏虚证,治宜调补气血,方用八珍汤加减。足发背湿热下注证,治宜清热解毒,和营化湿,方用五神汤合仙方活命饮加减。外治依一般阳证疮疡分期施治。

[b]第一章 疮疡

第五节 有头疽[/b]

有头疽是发生在皮肤肌肉间的急性化脓性疾病6其特点是局部初起皮肤上即有粟粒样脓头,锨热红肿疼痛,易向深部及周围发生扩散,脓头亦相继增多,溃烂之后状如蜂窝。以中老年患者多发,尤其是消渴病患者多见,易出现内陷之证·。《外科理例·疮名有三》云:“疽者,初生白粒如粟米,便觉痒痛,触着其痛应心,此疽始之发兆……”本病根据患病部位不同而有不同病名,如生于项部的,名脑疽、对口疽、落头疽;生于背部的,名发背、搭手;生在胸部膻中穴处的,名膻中疽;生于少腹部的,名少腹疽。但其病因、症状和治疗基本相同,故合并论述。本病相当于西医的痈。

[病因病机]

1.外感风温、湿热之邪邪毒侵入肌肤,毒邪蕴聚以致经络阻塞,气血运行失常。

2.脏腑蕴毒情志内伤,气郁化火;或由于平素恣食膏粱厚味、醇酒炙博,以致脾胃运化失常,湿热火毒内生。以上二者皆可致脏腑蕴毒。

3.内伤精气由于房室不节,劳伤精气,以致肾水亏损,水火不济;阴虚则火邪炽盛,感受毒邪之后,往往毒滞难化。

体虚之际,容易发生,故消渴患者常易伴发本病。如阴虚之体,每因水亏火炽,而使热毒蕴结更甚;气血虚弱之体,每因毒滞难化,不能透毒外出,如病情加剧,极易发生内陷。

[诊断]

好发于项后、背部等皮肤厚韧处。多发于中老年人。

根据病程演化,临床可分为三期

初期患处起一肿块,上有粟粒样脓头,肿块渐向四周扩大,脓头增多,色红灼热,高肿疼痛。伴发热恶寒、头痛纳差。

溃脓期肿块进一步增大,疮面渐渐腐烂,形似蜂窝,肿块范围常超过l0cm,甚至大于30cm。伴壮热、口渴、便秘、溲赤等。

收口期脓腐渐尽,新肉开始生长,逐渐愈合。

整个病程约1个月左右,病情初期在第l周,溃脓期在第2周到第3周,收口期在第4周。

辅助检查:血白细胞总数常在15X109/1.一20X109/L,中性粒细胞80%一90%。应常规检查血糖、尿糖。可作脓液细菌培养。

[鉴别诊断]

一、疖病小而位浅;无全身明显症状;易脓,易溃,易敛。

二、脂瘤染毒患处有结块,或有扩大的毛囊口,可挤出皮脂栓;染毒后红肿多局限;全身症状较轻;溃后脓液中可见豆渣样物质。

[辨证论治]

一、内治法

(一)火毒蕴滞肿块色红灼热,根脚收束,上有粟粒样脓头,疮面腐烂,流脓黄稠;发热,口渴,便秘,尿赤;舌红,苔黄,脉弦数。

辨证分析:外感风温、湿热毒邪,内有脏腑蕴毒,邪毒蕴结于肌表,以致营卫不和,经络阻塞,气血凝滞,故肿胀疼痛;热毒炽盛,故色红而灼热,发热;热胜肉腐,故疮面腐烂,脓出黄稠:口渴、便秘、尿赤、苔黄、脉弦数皆为热毒内盛之象:

治法:清热利湿,和营托毒。

方药:仙方活命饮加减。便秘者,加生大黄、枳实泻热通腑。

(二)阴虚火炽疮形平塌,根脚散漫,疮色紫滞,疼痛剧烈,脓腐难化,脓水稀少或带血水;全身高热,烦躁口渴,大便秘结,小便短赤;舌质红,苔黄,脉细数。

辨证分析:阴液亏虚,虚火内生,复感湿热毒邪,阴虚无水制火热之邪,而使毒蕴更甚,故疮色紫滞,疼痛剧烈;毒甚走散,故疮脚散漫,疮形平塌;阴液不足,无以化脓,故脓水稀少;热毒人里,故高热、便秘、尿赤;舌红、苔黄、脉细数为阴虚火炽之象。

治法:滋阴生津,清热解毒。

方药:竹叶黄芪汤加减。

(三)气虚毒滞肿势平塌,根脚散漫,化脓迟缓,皮色赤暗不泽,脓水稀少,腐肉难脱,疮口成空壳,闷胀疼痛;伴畏寒,高热,精神萎靡,面色少华,口渴喜饮,小便频数;舌质淡红,苔白腻,脉数无力。

辨证分析:气血虚弱,气虚无力托毒,毒邪留滞,故疮形平塌;血虚无以化脓,故腐肉难脱;热毒留滞不解,故仍畏寒、发热、口渴喜饮;气血亏虚,机体失养,故精神萎靡,面色少华;舌淡红、苔白、脉数无力为气虚之象。

治法:扶正托毒。

方药:托里消毒散加减。

二、外治法

初起用金黄膏加千捶膏外敷。溃脓期用金黄膏掺八二丹外敷;如脓水稀或灰绿,则改掺七三丹;若腐肉阻塞,脓液积蓄难出而有波动时,可按疮形大小采用“十”字、双“十”字,或平行纵切开术,手术的原则是广泛切开,清除坏死组织,充分引流。收口期用白玉膏掺生肌散外敷;如疮口腐肉一时不能粘合,可用垫棉法,如无效时,则应采用手术清创。

[其他疗法]

伴有消渴者,应根据血糖、尿糖情况,选择有效的西药控制血糖。

[预防与调摄]

1.项、背部生疖,忌挤压,?肖渴病患者特别要注意个人卫生。

2.高热时卧床休息,多饮开水。

3.患有头疽之后,切忌挤压、碰伤。在头部者,可用四头带包扎;在上肢者宜用三角巾悬吊;在下肢者宜抬高患肢,减少活动。

4.忌食鱼腥、辛辣等发物或甜腻食物。

[结语]

有头疽是发生在皮肤与肌肉的化脓性疾病,好发于中、老年人,多发于项后、背部。相当于西医的痈。其特点为:患处先有粟粒样脓头,脓头相继增多,掀热红肿疼痛。由于脓液排泄不畅,故根脚散漫,肿块范围常在10cm以上,溃烂之后,状如蜂窝,同时伴有比较严重的全身症状。应与疖、脂瘤染毒相鉴别。热毒蕴滞证,治宜清热利湿、和营解毒,方用仙方活命饮加减;阴虚火炽证,治宜滋阴生津、清热解毒,方用竹叶黄芪汤加减;气虚毒滞证,治宜扶正托毒,方用托里消毒散加减。外治分为三期:初期与溃脓期应箍围消肿,提脓去腐;若脓腐已熟,应手术切开,以彻底引流;后期则用生肌收口药。

[b]第一章 疮疡

第六节 无头疽[/b]

无头疽是多种发生在骨骼与关节间的化脓性疾病的统称。其特点是漫肿色白,疼痛彻骨。难消,难溃,难敛,并能形成瘘管。如发于长骨者多损骨;发生于关节的,易造成畸形,《外科证治全书》云:“阴疽之形,皆阔大一,根盘坚硬,皮色不变,或痛或不痛,为外科最险之症。”临床上常见的附骨疽及环跳疽是无头疽的代表性疾病,本节重点介绍。相当于西医的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。

附骨疽

附骨疽是一种毒邪深沉、附着于骨的化脓性疾病。其特点是多发于四肢长骨,局部胖肿,附筋着骨,推之不移,疼痛彻骨,溃后脓水淋漓,不易收口,可成窦道,损伤筋骨。《备急千金方》云:“以其无破,附骨成脓,故名附骨疽。”本病根据发病部位不同,又有不同名称:如生在大腿外侧的,叫附骨疽;生于大腿内侧的,叫咬骨疽;只生在股胫部的,叫股胫疽等:病名虽异,但其病变部位均在四肢长骨,病因、证治大致相同,故合并论述,相当于西医的急、慢性化脓性骨髓炎。

[病因病机]

疗疮、疖、痈等发病后,由于治疗护理不当;或麻疹、猩红热、伤寒等病后,患者因肝肾不足,气血两虚,湿热余毒壅盛,深窜人里,留于筋骨,使经络阻塞,气血不和,血凝毒聚而为本病。

或由于外来伤害,尤其是开放性骨折,局部骨骼损伤,复因感染邪毒,邪热蕴蒸,以致经络阻隔。血留筋骨为患。

[诊断]

好发于2—10岁的男孩。多发于四肢长骨,发病部位以胫骨为主,其次为股骨、肱骨、桡骨。

发病急骤,先有全身不适,寒战,高热达39℃一40℃,口干,溲赤,便秘;初起患肢疼痛彻骨,1—2日内即不能活动。继之皮肤微红微热,胖肿骨胀。如发生在大腿部时,红肿则不易觉察,病变的骨端具有深压痛和叩击痛,可作为本病早期诊断的重要依据。大约在发病后3—4周化脓,此时身热持续不退,局部色红胖肿.骨胀明显。溃脓后,脓出初稠后薄,淋漓不尽,不易收口则成窦道。患处可摸到骨骼粗大.高低不平,以药线或探针探之,常可触及粗糙死骨,此时即转为慢性附骨疽。此后常反复发作,流脓,瘘管经久不愈,或时发时愈,窦口周围常并发湿疮、脓疱以及色素沉着。窦口凹陷,死骨可能是一大块,也可能是数小块,小的常能自行排出,大的不能自出,必须待死骨排出,疮口方可愈合。

辅助检查:血白细胞计数高达30X1旷几以上,中性粒细胞在80%一90%,血沉加快,血液细菌培养常为阳性。99m锝—MDP、‘?镓骨显像对早期诊断本病有帮助。X线摄片常在发病2周左右在于骺端显示有模糊区和明显的骨膜反应,并可见囊肿状的软组织阴影,数周后可有骨质破坏影象,周围骨萎缩,死骨和空壳形成,以后可见硬化的死骨阴影。CT检查较X线检查可明显提早发现病灶,并可清楚地显示软组织的变化,可明确炎症位置。

[鉴别诊断]

一、流注发于肌肉深部,并不附筋着骨;具有一处未愈他处又起的特点;溃后一般不会损骨,故病程较短,愈合较快。

二、流痰好发于骨关节间;初起局部和全身症状均不明显;化脓迟缓,约6个月至一年以上;溃后脓水清稀,夹有败絮样物质;常可造成残废。

[辨证论治]

一、内治法

(一)湿热邪滞起病急骤,患肢疼痛彻骨,胖肿骨胀,皮肤微红微热,按之灼热;寒战高热,头痛纳差,口干,溲赤;舌红,苔黄腻,脉滑数。

辨证分析:湿热邪毒蕴结于骨骼,以致经络阻塞,气血凝滞,阻塞不通,故疼痛彻骨,胖肿骨胀;湿热毒邪郁阻于筋骨,病位较深,故皮肤微红、微热;湿热郁滞,正邪相争,故寒战高热;头痛、纳差、口干、溲赤、舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热郁滞之象。

治法:清热利湿,化瘀通络。

方药:仙方活命饮合五神汤加减。

(二)热毒炽盛起病约1—2周后,高热持续不退,患肢胖肿红赤,剧痛,皮肤掀红灼热,并有波动感;舌红,苔黄,脉洪数。

辨证分析:湿热邪毒蕴久而化热,热毒之邪蕴结于骨骼,局部气血凝滞,故患肢胖肿红赤、灼热;热胜肉腐,肉腐则为脓,故局部剧痛,有波动感;热毒炽盛,故高热;舌红、苔黄、脉洪数为热毒炽盛之象。

治法:清热利湿,和营托毒。

方法:黄连解毒汤合五神汤加减,

(三)脓毒蚀骨溃后成漏,脓水淋漓不尽,久不收口,或时发时愈,患肢肌肉萎缩,可摸到粗大的骨骼,以探针检查常可触及粗糙死骨;伴神疲乏力,面色光白,头晕心悸,低热;舌质淡红,苔薄白,脉濡细。

辨证分析:脓液由气血所化生,流脓日久及邪毒久恋,耗伤气血,以致正气亏损,邪毒留恋,故久不愈合,脓水淋漓不尽;气血亏损,脾胃虚弱,气化无力,故神疲乏力,面色光白,头晕心悸;舌淡红、苔薄白、脉濡细为气血亏损之象。

治法:调补气血,解毒化湿,

方药:托里消毒散加减。

二、外治法

初起用金黄膏或玉器膏外敷,患肢用夹板固定.以减少疼痛.防止病理性骨折。成脓期则应早期切开引流,用七三丹或yk–丹药线引流,外用红油膏或冲和膏盖贴。脓尽改用生肌散、白玉膏换药。

对已形成窦道者,用千金散或五五丹药线腐蚀,疮口扩大后改用八二丹药线,太乙膏或红油膏盖贴,也可作手术清创。

[其他疗法]

一、抗生素根据患者病情给予足量有效抗生素。首选青霉素类药物,然后根据血培养或病变部位穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果,选择有效抗生素。体温下降后仍须继续用抗生素2周左右。

二、支持疗法适当补充液体;补充多种维生素;根据病情需要可给予少量多次输血,增强机体抗病能力。

三、手术治疗对于窦道经久不愈,骨内脓腔形成,死骨或大或不能自行排出者,可选择单纯病灶清除术、蝶形手术、病灶清除后带蒂肌办填充骨腔术、带血管蒂或吻合血管的骨皮办移植等:也可在病灶清除基础上酌情选用闭合性持续冲洗——吸引疗法。

[预防与调摄]

1.急性期应卧床休息,患肢必须用夹板或石膏托固定,以防止病理性骨折和减少疼痛。

2.加强营养,禁食鱼腥发物。

环跳疽

环跳疽是指发生在髋关节的急性化脓性疾病。其特点是好发于儿童,局部漫肿疼痛,影响关节屈伸活动,全身症状严重,溃脓后难以收敛,容易造成残废。《外科大成》云:“环跳疽生环跳穴,漫肿隐痛,尺脉沉紧,腿不能伸。”根据发生的部位不同,中医有不同的名称,如发生于膝关节的,称疵疽;发于足踝关节的,称足踝疽;生于肩关节的,叫肩中疽;生于肘关节者,叫肘疽;生于腕关节,叫兑疽。病名虽异,但其病因·,证治与环跳疽相似。本病相当于西医的化脓性髋关节炎。

[病因病机]

与附骨疽基本相同,也可由髋关节附近外伤感染毒邪或附骨疽直接蔓延至关节而引起。

[诊断]

好发于14岁以下儿童。发病部位在髋关节(环跳穴)。

初起即有恶寒、高热、头痛等全身症状。髋部筋骨隐隐作痛,皮色不变,活动障碍。继而疼痛加剧,呈半屈曲状,臀部外突,大腿略向外翻。成脓期皮肤掀热,皮色微红,疼痛剧烈,肿势蔓延腰胯,下及大腿,关节呈半屈曲位;伴高热、口渴、大便秘结,按之有波动感者,为内已成脓。化脓期约在发病后1—3个月。溃后流出黄稠脓液,后变稀薄,全身症状减轻,而疮口不易愈合。愈后常见关节畸形、僵硬、不能活动,或造成关节脱位或僵硬,而形成残废。

辅助检查:血白细胞总数可高达11.0X109几一20.0X109几,中性粒细胞80%一90%。X线摄片在早期仅见关节周围软组织肿胀,无骨质变化。后期可见关节软骨破坏,关节间隙变窄,同时骨质有脱钙现象。关节穿刺液可作细菌培养及细胞计数、分类。

[鉴别诊断]

一、臀部流注病在肌肉;易肿,易脓,易溃,易敛;愈后不损伤筋骨。

二、髂窝流注患肢不能伸直,大腿略向内翻;愈后不造成残废。

三、髋关节流痰初起局部和全身症状不明显;化脓需6个月至1年;溃后流出的稀薄脓液夹有败絮样物质。

[辨证论治]

一、内治法

(一)湿热下注髋部筋骨隐隐作痛,活动受限,皮色发红,局部肿胀,疼痛较剧,屈曲不伸;伴恶寒,发热,头痛,口渴,大便秘结;舌红,苔黄腻,脉滑数。

辨证分析:湿热下注,经络阻塞,气血瘀滞,故筋骨活动不利及红、肿、痛发作;湿热泛溢全身,邪热伤津,故见口渴、大便秘结;舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热之象。

治法:清热利湿,和营解毒。

方药:五神汤加苍术、黄柏。

(二)气虚血滞后期全身热病症状已解除,关节疼痛,屈伸不利,或挛缩畸形,或僵硬不能活动,疮口流脓稀薄,久不愈合;伴神疲乏力,纳差;舌质暗淡,苔白,脉沉细。

辨证分析:湿热毒邪耗伤正气,损伤气血,邪毒留恋,以致气虚血滞,络脉不通,则筋骨不利;气血运化失常,则神疲乏力,纳差;舌淡、苔白、脉沉细为气虚之象。

治法:益气活血。

方药:补阳还五物汤加伸筋草、忍冬藤、鸡血藤。

二、外治法

初期用金黄膏或玉露膏外敷。中期宜切开排脓;溃后期用八二丹、九一丹药线引流。

[预防与调摄]

1.局部固定,初起则应用夹板或石膏托或皮牵引限制患肢活动,以减轻疼痛,防止畸

形及病理性脱位。

2.加强功能锻炼,防止关节粘连。

[结语]

无头疽系指骨与关节的化脓性疾病,包括附骨疽和环跳疽。其主要特征是:漫肿色白,疼痛彻骨,难消,难溃,难敛,并能形成瘘管。附骨疽湿热邪滞证,治宜清热利湿、化瘀通络,方用仙方活命饮合五神汤加减;热毒炽盛证,治宜清热利湿、和营托毒,方用黄连解毒汤合五神汤加减;脓毒留恋证,治宜调补气血、解毒化湿,方用托里消毒散。环跳疽湿热下注证,治宜清热利湿、和营解毒,方用五神汤加味;气虚血滞证,治宜益气活血,方用补阳还五汤加味。外治除按一般阳证疮疡处理外,应注意防止病理性骨折以及小窦道、死骨的处理,并配合抗生素、支持疗法进行治疗。

[b]第一章 疮疡

第七节 流注[/b]

流注是以发生在肌肉深部的转移性、多发性脓肿为表现的全身感染性疾病。纱》科真诠》云:“流注发无定处,漫肿不红,连接三四处。”《诸病源候论·流注候》云:“人体虚受邪气,邪气随血而行,或淫突皮肤,去来击痛,游走无有常所。”其特点是漫肿疼痛,皮色正常,好发于四肢、躯干肌肉丰厚之深处,并有此处未愈他处又起的特点。相当于西医的脓血症、肌肉深部脓肿。本病因发病原因及病情不同,而有许多病名,如发于夏秋之间的称暑湿流注;由于疔、疖后引起的,称余毒流注;产后恶露停滞或跌扑损伤而引起的,称瘀血流注;仅发于髂窝部的,称髂窝流注。但其病机、证治基本相似,故一并叙述。

[病因病机]

本病多因正气不足,邪气壅滞,使经络阻隔,气血凝滞而成。

暑湿流注因夏秋季节感受暑湿,客于营卫,阻于肌肉而成。余毒流注因患疗疮、疖、痈失治误治,或温热病失于诊治,火热之毒流注入于血分,稽留于肌肉之中而发。瘀血流注多因跌打损伤,瘀血停留,或产后恶露停滞,经络为气血壅滞而成。髂窝流注除由感受暑湿之邪外,还可由会阴、肛门、外阴、下肢皮肤破损或生疮疖,邪毒流窜,阻滞经络而成。

[诊断]

多发于腰部、臀部、大腿后部、髂窝部等处。

开始时在四肢近端或躯干部有一处或数处肌肉疼痛,漫肿色白,按之微热,约2—3天后,肿胀掀热疼痛明显,可触及肿块。伴寒战高热,全身关节疼痛,头痛头胀,食欲不振等。以后肿块逐渐增大,疼痛加剧,约2周左右,肿块中央皮肤微红而热,按之中软而应指:伴壮热不退,时时汗出,口渴欲饮等症。溃后脓出黄稠或白粘脓水,或夹有瘀血块。脓出后肿消痛止,硬块渐消,身热也退,食欲渐增,约经2周左右,脓尽收口而愈。

若溃后身热不退,应仔细检查身体其他部位,常有此处未愈他处又起的现象,伴壮热不退、身体消瘦、面色无华等正虚邪恋之证。若兼神昏谵语、胸胁疼痛、咳喘痰血等,是为毒传脏腑,导致内陷变证或引发内痈。

[鉴别诊断]

一、流痰起病缓慢,有结核病史;患肢伸而难屈;局部及全身症状均不明显;化脓约需6—12个月。

二、环跳疽疼痛在髋关节部位;可致臀部外突,大腿略向外旋,患肢不能伸直和弯曲,甚则漫肿上延腰胯,下及大腿;必要时可作髋关节穿刺来鉴别。

三、风湿性关节炎多关节红肿热痛,呈游走性;有反复发作史;如患在髋关节,屈曲程度较轻,不会化脓溃破。

[辨证论治]

一、内治法

(一)热毒壅结发病前有疗疮、痈、疖等病史。四肢或躯干有一处或数处肌肉疼痛,肿胀掀热,肿块色白或微红;伴高热,口渴,甚则神昏谵语,大便秘结,小便黄赤;舌质红,苔黄,脉洪数。

辨证分析:热毒之邪人于营血,热毒与气血相搏,瘀结不散,郁阻于肌肤,故有肌肉肿痛;热毒与正气交争,故高热;热毒扰乱心神,故神昏谵语;热邪耗伤津液,故见口渴,大便秘结,小便黄赤;舌红、苔黄、脉洪数为热毒炽盛之象。

治法:清热解毒,活血行瘀。

方药:黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。脓成时,加当归、皂角刺、穿山甲活血排脓托毒;神昏谵语者,加服安宫牛黄丸1粒化服,或紫雪散3g,分2次服。

(二)暑湿阻遏多发于夏秋之间,初起恶寒发热,胸闷呕总,头痛头晕,四肢关节酸痛;胸部可布白瘩,大便秘结或溏泻,小便黄赤;舌质红,苔黄腻,脉滑数。

辨证分析:夏季感受暑湿之邪,暑湿熏蒸壅阻肌肤,故见恶寒发热,胸闷呕恶,四肢关节酸痛;暑湿困阻清阳,故见头痛头晕;热盛伤津,故见小便黄赤,大便秘结;湿盛则濡泻,故见腹泻;舌红、苔黄腻、脉滑数为暑湿兼热之象。

治法:清暑解毒化湿。

方药:五神汤加藿香,鲜佩兰、六一散,醒消丸3g分2次吞服。热重,加金银花、紫花地丁清热解毒;脓成者,加当归、炙山甲、皂角刺托毒排脓。

(三)正虚邪恋发作多次,脓肿肿势平塌,脓如败浆,新肉难生,隐隐作痛;伴神疲体瘦,热退不尽,纳差;舌质淡红、苔薄黄,脉细弱。

辨证分析:由于脓肿多处多次发作,耗伤气血,无力托毒,故见脓肿肿势平塌,脓如败浆;气血不足,则新肉难生;余毒之邪留恋,故热退不尽;脾虚失其运化,气血亏虚致机体失养,故纳差、神疲体瘦;舌淡红、;苔薄黄、脉细弱为正虚邪恋之象。

治法:益肝补血,清解余毒。

方药:四妙汤加白芍、白术、白芷等。

二、外治法

初起用金黄散、玉露散外敷,局部消肿止痛;脓成宜切开排脓,先用八二丹药线引流,脓尽改用生肌散,继用红油膏盖贴。

[预防与调摄]

1.及时处理疔、疖及皮肤破损等。

2.患病之后应卧床休息,以防流注再发它处。

3.宜加强营养,并多饮开水或以新鲜西瓜汁代茶饮:

4.髂窝流注愈后患肢功能障碍者,应适当作下肢伸屈功能锻炼,或早期进行牵引。

[结语]

流注是发生于肌肉深部的多发性脓肿。其特点是:漫肿疼痛,皮色正常,好发于四肢、躯干肌肉丰厚之深处,并有此处未愈他处又起的特征,应与流痰、环跳疽和风湿性关节炎相鉴别。热毒壅结证,治宜清热解毒、活血行瘀,方用黄连解毒汤合犀角地黄汤加减;暑湿阻遏证,治宜清暑解毒化湿,方用五神汤加味;正虚邪恋证,治宜益气补血、清解余毒,方用四妙汤加味。

[b]第一章 疮疡

第八节 发颐[/b]

发颐是指热性病后余毒结聚于颐颌之间的急性化脓性疾病。《医宗金鉴》:“此症又名汗毒,发于颐颌之间,属足阳明胃经。”其特点是颐颌之间肿胀疼痛,张口受限,全身症状明显,病势严重者常可出现内陷变证。本病相当于西医的急性化脓性腮腺炎。

[病因病机]

多由伤寒或温病治疗不彻底,以致余邪热毒壅结少阳、阳明之络,经络阻塞,气血凝滞于局部,热胜肉腐化脓而成。或因术后脾胃亏损,阴津不足,毒邪上蕴阻络。

[诊断]

多见于成年人,常由热病、全身性感染、腹部大手术后以及腮腺导管急性阻塞而继发。

发病急骤,一侧多见。

初起颐颌间疼痛并有紧张感,轻微肿胀,张口稍有困难。继则肿胀逐渐加剧,并延及耳之前后。张口后,可见红肿的腮腺管口,若压迫局部,自管口开口处有脓性分泌物溢出。约7—10天进人成脓期,此时疼痛加剧,呈跳痛性,皮色发红,肿胀更甚,可波及同侧眼睑、颊部、颈部等处,按之有波动感。同时腮腺导管开口处能挤出混浊黄色脓性分泌物。如不及时切开,脓肿可在颐颌部、口腔粘膜或外耳道溃破,脓出臭秽。

初期有轻度发热,发展严重可伴高热、口渴纳呆、大便秘结等全身症状。如患者极度虚弱或失于治疗,可致痰涌气塞、汤水难下、神志昏糊等毒邪内陷之证。

辅助检查:血白细胞总数及中性粒细胞增高。

[鉴别诊断]

痄腮多为双侧患病;好发于5—15岁儿童;色白漫肿,酸多痛少;不化脓;常有接触传染史。

[辨证论治)

一、内治法

(一)热毒蕴结红肿结于颐颌,张口不利,掀热疼痛;发热,口渴,大便干结,小便黄赤;舌红,苔黄,脉弦数。

辨证分析:热毒之邪结聚于颐颌部,故局部红肿,掀热疼痛;足阳明胃经环口绕唇.因经络为风湿毒热之邪蕴结,以致开口不利;热毒与正气相搏,故发热;热邪耗伤津液,故口渴、便秘;舌红、苔黄、脉弦数均为热象。

治法:清热解毒。

方药:普济消毒饮加减。

(二)热毒内陷颐颌间肿块平塌散漫,肿热延及面及颈项,掀红灼热,疼痛剧烈,汤水难下,痰涌气粗;伴壮热口渴,烦躁不安,甚或神昏澹语;舌红绛,苔少而干,脉细数。

辨证分析:热毒之邪内陷入营,故肿势平塌散漫,肿势蔓延,疼痛剧烈;火毒炽盛,耗伤津液,故壮热、口渴;热毒陷入营血,热扰心神,故见烦躁不安,神昏谵语;舌红绛、苔少而干、脉细数为热人营血,灼伤阴液之征。

治法:清营解毒,养阴生津。

方药:清营汤合安宫牛黄丸加减。

二、外治法

初起用金黄膏或玉露膏外敷;脓成及早切开排脓,八二丹药线引流,外盖太乙膏;口腔粘膜出脓者,先用等渗盐水漱口,次用青吹口散,每日4—5次。

[预防与调摄]

1.平素注意口腔卫生,饭前饭后漱口。

2.热病后、大手术前后患者要注意口腔卫生,加强口腔护理,常吃酸性食物,以刺激唾液分泌。

[结语]

发颐相当于西医的急性化脓性腮腺炎。其特点是:颐颌之间肿胀疼痛,张口受限,全身症状明显,病势严重者可出现内陷等证。应与痄腮相鉴别。热毒蕴结证,治宜清热解毒,方用普济消毒饮加减;热毒内陷证,治宜清营解毒、养阴生津,方用清营汤合安宫牛黄丸加减。

[b]第一章 疮疡

第九节 丹毒[/b]

丹毒是以患部突然皮肤鲜红成片,色如涂丹,灼热肿胀,迅速蔓延为主要表现的急性感染性疾病。《素问·至真要大论》云:“少阳司天,客胜则丹疹外发,及为丹傈疮疡……”《诸病源候论·丹毒病诸候》云:“丹者,人身忽然掀赤,如丹涂之状,故谓之丹。或发于足,或发腹上,如手掌大,皆风热恶毒所为。重者,亦有疽之类,不急治,则痛不可堪,久乃坏烂。”本病发无定处,生于胸腹腰胯部者,称内发丹毒;发于头面部者,称抱头火丹;发于小腿足部者,称流火;新生儿多生于臀部,称赤游丹。本病相当于西医的急性网状淋巴管炎。

[病因病机]

由于素体血分有热,外受火毒,热毒蕴结,郁阻肌肤而发;或由于皮肤粘膜破伤(如鼻腔粘膜、耳道皮肤或头皮破伤,皮肤擦伤,脚湿气糜烂,毒虫咬伤,臁疮等),毒邪乘隙侵入而成。凡发于头面部者,挟有风热;发于胸腹腰胯部者,挟有肝火;发于下肢者,挟有湿热;发于新生儿者,多由胎热火毒所致。

[诊断]

多数发生于下肢,其次为头面部。新生儿丹毒,常为游走性。可有皮肤、粘膜破损等病史。

发病急骤,初起往往先有恶寒发热、头痛骨楚、胃纳不香、便秘溲赤等全身症状。继则局部见小片红斑,迅速蔓延成大片鲜红斑,略高出皮肤表面,边界清楚,压之皮肤红色稍退,放手后立即恢复,表面紧张光亮,摸之灼手,肿胀、触痛明显。一般预后良好,约经5—6天后消退,皮色由鲜红转暗红或棕黄色,最后脱屑而愈。病情严重者,红肿处可伴发瘀点、紫斑,或大小不等的水疱,偶有化脓或皮肤坏死。亦有一边消退,一边发展,连续不断,缠绵数周者。患处附近署核可发生肿痛。

发于小腿者,愈后容易复发,常因反复发作,皮肤粗糙增厚,下肢肿胀而形成象皮腿。

新生儿丹毒常游走不定,多有皮肤坏死,全身症状严重。

本病由四肢或头面走向胸腹者,为逆证。新生儿及年老体弱者,火毒炽盛,易致毒邪内陷,见壮热烦躁、神昏谵语、恶心呕吐等全身症状,甚至危及生命。

辅助检查:血白细胞总数常在20X109几以上,中性粒细胞80%一90%。

[鉴别诊断]

一、发局部色虽红,但中间隆起而色深,四周较淡,边界不清,胀痛呈持续性,化脓时跳痛,大多可坏死、溃烂;全身症状没有丹毒严重;不会反复发作。

二、接触性皮炎有明显过敏物质接触史;皮损以肿胀、水疱、丘疹为主,伴灼热、瘙痒,但无触痛;一般无明显的全身症状。

[辨证论治]

一、内治法

(一)风热毒蕴发于头面部,皮肤掀红灼热,肿胀疼痛,甚至发生水疱,眼胞肿胀难睁;伴恶寒发热,头痛;舌红,苔薄黄,脉浮数。

辨证分析:风热毒邪犯上,与血分热邪蕴结,郁阻肌肤,故见头面部皮肤掀红灼热,甚则发生水疱;经络阻塞,气血不畅,故皮肤肿胀疼痛,甚则眼胞肿胀难睁,或伴头痛;风热毒邪与正气相争,故见恶寒发热;舌红、苔薄黄、脉滑数为邪热尚在表之象。

治法:疏风清热解毒。

方药:普济消毒饮加减。大便于结者,加生大黄、芒硝以泻下通腑。

(二)湿热毒蕴发于下肢,局部红赤肿胀、灼热疼痛,或见水疱、紫斑,甚至结毒化脓或皮肤坏死;可伴轻度发热,胃纳不香;舌红,苔黄腻,脉滑数。反复发作,可形成象皮腿。

辨证分析:湿热下注,复感外邪,湿热毒邪淤结于下肢,郁阻肌肤,经络阻塞,故局部红赤肿胀、灼热疼痛,或见水疱、紫斑;热毒炽盛,腐化肌肉,故甚者可至结毒化脓、肌肤坏死;湿邪中阻,故见胃纳不香;舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热蕴结之象。湿性粘滞,与热胶结,故易反复发作。

治法:清热利湿解毒。

方药:五神汤合萆藓渗湿汤加减。肿胀甚窄或形成象皮腿者,加苡米、防己、赤小豆、丝瓜络、鸡血藤以利湿通络。

(三)胎火蕴毒发生于新生儿,多见于臀部,局部红肿灼热,常呈游走性;或伴壮热烦躁,甚则神昏谵语、恶心呕吐:

辨证分析:胎火蕴毒,与气血搏结,故见局部皮肤红肿灼热;火毒入于心包,心神受扰,故可伴壮热烦躁,甚则神昏谵语;邪热侵扰脾胃,故恶心呕吐。

治法:凉血清热解毒。

方药:犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。神昏谵语者,可加服安宫牛黄丸或紫雪丹。

二、外治法

用金黄散或玉器散冷开水或金银花露调敷;或用新鲜野菊花叶、鲜地丁全草、鲜蒲公英等捣烂外敷。

皮肤坏死者,若有积脓,可在坏死部位切一二个小口,以引流排脓,掺九一丹。

[其他疗法]

砭镰法下肢复发性丹毒,患部消毒后,用七星针或三棱针叩刺患部皮肤,放血泄毒。

亦可配合拔火罐,以减少丹毒的复发。抱头火丹和赤游丹禁用。

[预防与调摄]

1.患者应卧床休息,多饮开水,床边隔离。流火患者应抬高患肢。

2.有皮肤粘膜破损者,应及时治疗,以免感染毒邪。

3.因脚湿气致下肢复发性丹毒患者,应彻底治愈脚湿气,以减少复发。

[结语]

丹毒相当于西医的急性网状淋巴管炎。其特点是:患处皮肤突然鲜红成片,色如涂丹,灼热肿胀,迅速蔓延,伴有恶寒发热、头痛等全身症状,每多复发,下肢复发性丹毒可形成象皮腿。应与发、接触性皮炎相鉴别。风热毒蕴证,治宜散风清热解毒.方用普济消毒饮加减;湿热毒蕴证,治宜清热利湿解毒,方用五神汤合萆藓渗湿汤加减;胎火蕴毒证,治宜凉血清热解毒,方用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。

[b]第一章 疮疡

第十节 走黄与内陷[/b]

走黄与内陷是疮疡阳证在病变发展过程中,因火毒炽盛,或正气不足,导致毒邪走散,内传脏腑而引起的一种危险性证候。疔疮毒邪走散为走黄,其他疮疡引起毒邪内传者大多称为内陷。相当于西医的毒血症、败血症、脓毒血症。由于走黄与内陷在病机上有所不同,临床症状也有差异,故分别介绍。

走黄

走黄是疔毒走散,内攻脏腑所致的一种急性全身性危重病证。《疮疡经验全书·疔疮》云:“疗疮初生时,红软温和,忽然顶陷黑,谓之‘癀走’,此证危矣。”癀走,即走黄。该书作者窦汉卿从局部表现特征论述了该病属逆证范畴。《<》卜科正宗》云:“凡见是疮,便妄加艾灸,殊不知头乃诸阳之首,……中等灸,火益其势,逼毒内攻反为倒陷走黄之证作矣。”其特点是:疮顶忽然陷黑无脓,肿势迅速扩散,伴见七恶证。

[病因病机]

生疗之后,火毒炽盛是发生走黄的关键。

生疗之后,因早期失治,未能及时控制毒势;或因挤压碰伤,或因过早切开,造成毒邪扩散;或误食辛热之药及酒、肉、鱼、腥等发物,或加艾灸,更增火毒,促使火毒鸱张,以致机体防御功能破坏,疔毒走散,毒入血分,内攻脏腑,而成走黄之病。

[诊断]

有原发疔疮病灶。

原发病灶处忽然疮顶陷黑无脓,肿势散漫,迅速向四周扩散,皮色暗红。出现寒战高热,头痛,烦躁不安;或伴恶心呕吐、口渴喜饮、便秘腹胀或腹泻;或伴肢体拘急、骨节肌肉疼痛;或伴发附骨疽、流注等;或伴身发瘀斑、风疹块、黄疽等;甚至伴神昏谵语、呓语谵妄、咳嗽气喘、胁痛痰红、发痉发厥等。

辅助检查:血白细胞总数可达25X109/L以上,中性粒细胞80%一90%。尿中可出现蛋白。脓液和血液细菌培养多为阳性。还应根据病情作肝肾功能和电解质测定,以及心电图、胸部X线摄片、B型超声波检查等。

[辨证论治]

一、内治法

(一)气阴两燔有局部走黄特征;寒战高热,汗出口渴,头痛烦躁,小便短赤;舌质红绛,苔黄干,脉洪数。

辨证分析:火毒炽盛,内陷脏腑,人于营血,故见疔疮肿势软漫,疱顶陷黑,热邪人里,正邪相争,故寒战,高热,大渴,汗出,小便短赤;热邪扰乱心神,故见烦躁;舌红绛、苔黄干、脉洪数均为热毒炽盛、耗伤阴津之象。

治法:清气泄热,解毒凉营。

方药:黄连解毒汤合清营汤加减。如高热不退,热盛动风,拘急抽搐者,加羚羊角粉0.5一1G冲服;若大便秘结,加生大黄、芒硝泻下热滞、急下存阴。

(二)热人营血壮热持续不退;夜晚加重,躁扰不安,神识昏蒙,严重时可见神昏谵语,痉厥抽搐,皮肤瘀斑;舌红绛,苔少而干,脉细数。

辨证分析:邪热人于营血,故壮热不退;血热扰心,故躁热不安,甚则神昏谵语;血热妄行,故发斑、衄血;舌红绛、苔少而干、脉细数为热人营血、阴津亏损之象。

治法:清热解毒,凉血清营。

方药:犀角地黄汤合五味消毒饮加减。若神昏谵语者,加服安宫牛黄丸或紫雪丹;如咳吐痰血者,加象贝母、天花粉、藕节炭、鲜茅根凉血止血;咳喘者,加服鲜竹沥30—60ml。

二、外治法

积极处理好原发病灶。具体参照原发疔疮外治。

[其他疗法]

一、抗生素开始时可根据原发病选用相应的抗生素;在治疗中可根据细菌培养及药敏试验结果选择有效抗生素,剂量应足够大,二种以上联合使用。

二、支持疗法补液,纠正水、电解质酸碱平衡;补充维生素;必要时多次少量输注全血或血浆。

三、对症治疗高热可用退热剂或物理降温;有感染性休克时,可用升压药物,或应用肾上腺皮质激素。

[预防与调摄]

1.疗疮尤其是颜面部疔疮切忌挤压、碰伤、过早切开,患病后应及早处理。

2.对疔疮重症,应严密观察病情,定时测体温及呼吸、脉搏、血压等,并做好记录。

3.绝对卧床休息,并固定患肢。

4.忌食辛辣刺激、肥甘鱼腥等发物。

内陷

凡生疮疡,正不胜邪,毒不外泄,反陷入里,客于营血,内传脏腑,称之为“内陷”。

临床以有头疽并发内陷者较为多见,因此又称为“疽毒内陷”。其特点是疮顶忽然下陷,根盘散漫不收,脓腐不透或脓少而薄,伴邪盛热极,或正虚邪盛,或阴阳两竭的全身证候。因内陷的病因及临床表现不同,又可分为火陷、干陷、虚陷三种类型。

[病因病机]

本病的发生,根本原因在于正气内虚,火毒炽盛,加之治疗失时或不当,以致正不胜邪,反陷人里,客于营血,内犯脏腑而成。火陷型多由于阴液不足,火毒炽盛,复因挤压疮口,或治疗不当,治疗失时,以致正不胜邪,毒邪内陷入营;干陷型多因气血两亏,正不胜邪,不能酿化为脓,托毒外出,以致正愈虚,毒愈盛,形成内闭外脱;虚陷型毒邪虽已衰退,而气血大伤,脾气不复,肾阳亦衰,遂致生化乏源,阴阳两竭。

[诊断]

多见于老年人,或既往有消渴病。尤易并发于脑疽、背疽患者。

一、火陷型多见于疽证1—2候(五日为一候)。局部疮顶不高,根盘散漫,疮色紫滞,疮口干枯无脓,灼热剧痛。伴壮热口渴,便秘溲赤,烦躁不安,神昏谵语,或胸胁隐痛。

二、干陷型多见于疽证2—3候。局部脓腐不透,疮口中央糜烂,脓少而薄,疮色晦暗,肿势平塌,散漫不聚,闷胀疼痛或微痛,伴发热或恶寒,神疲少食,自汗胁痛,神昏谵语,气息粗促。或体温不高,四肢厥冷,大便溏薄,小便频数。

三、虚陷型多见于疽证4候。局部肿势已退,疮口腐肉已尽,而脓水灰薄,或偶带绿色,新肉不生,状如镜面,光白极亮,不知疼痛。全身出现虚热不退,形神萎顿。饮食日减,或者腹痛腹泻,自汗肢冷,气息低促,随即陷入昏迷厥脱等脾肾阳虚之证。或见舌光如镜、口舌生糜等阴伤胃败证。

以上三种陷证,比较而言,火陷发生在疾病初起阶段,邪盛热极,预后较佳;干陷发生在溃脓阶段,正虚邪盛,预后次之;虚陷发生在收口阶段,正虚邪衰,阴阳两竭,预后最差。

辅助检查:血白细胞总数可达20X10的9次方每L以上,中性粒细胞80%一90%;血及脓液细菌培养多为阳性;血糖、尿糖均增高。

[辨证论治]

一、内治法

(一)火陷证主症见“诊断”。

辨证分析:火毒之邪炽盛,故见壮热口渴,便秘尿黄;邪毒内陷入营,扰乱心神,故烦躁不安,神昏澹语;阴液不足,毒邪阻滞,则疮口千枯无脓,闷热剧痛,疮色紫滞;由于正不胜邪,邪毒内陷,则疮顶不高,根盘散漫。

治法:清热凉血解毒,养阴清心开窍。

方药:清营汤合黄连解毒汤加减。神昏谵语者,加服安宫牛黄丸或紫雪丹。

(二)干陷证主症见“诊断”。

辨证分析:气血两虚,不能酿脓,故脓腐不透,脓少而薄,疮色紫暗,肿势平塌;毒邪不能透于外,而内陷入里,则神昏谵语,神疲自汗,气息粗促;毒邪内陷,阳气虚弱,则见肢冷,大便溏,小便频数。

治法:益气补血,托毒透邪,清心安神。

方药:托里消毒散加减。神昏谵语者,加服安宫牛黄丸清心开窍。

(三)虚陷证

1.脾肾阳衰证除局部症状外,伴虚热不退,形神萎顿,饮食减少,或腹痛腹泻,自汗肢冷,气息低促;舌质淡红,苔薄白,脉沉细或虚大无力。

辨证分析:毒邪衰退,阳气大伤,正气衰竭,故虚热不退,形神萎顿,饮食减少;阳气衰弱,不能温煦,脾失运化,故腹痛腹泻,自汗肢冷,气息低促;舌质红、苔薄白、脉沉细或虚大无力均为阳虚之象。

治法:温补脾肾。

方药:附子理中汤加减。

2.阴伤胃败证除局部症状外,伴舌光如镜,口舌生糜;舌质红绛,脉细数。辨证分析:津液不能上承,故舌光如镜,口舌生糜;舌红绛、脉细数为阴虚内热之象。

治法:养胃生津。

方药:益胃汤加减。

二、外治法参照“有头疽”。

[其他疗法]

抗生素及支持疗法参照“疔疮走黄”如有消渴病者,应控制糖类食物摄入,并根据血糖,尿糖检查结果选择有效降血糖药口服或注射胰岛素。

[预防与调摄]

参照“走黄”。

[结语]

走黄与内陷是中医外科的危急病证,相当于西医的全身性化脓性感染。均是疗、疖、痈、疽等感染性疾病的火热毒邪不能内消或随脓而外解,反而客于营血,内陷脏腑,引起的严重的全身性中毒症状;在治疗上,二者均应行中西医结合治疗。中医治法,必须抓住“火毒”为患这一特点,在施治中始终注意消除火毒之邪;而内陷多因“虚”引起,因而在辨治中始终要注意扶正祛邪。

[b]第一章 疮疡

第十一节 瘰疬[/b]

瘰疬是好发于颈部淋巴结的慢性感染性疾病:因其结核累累如贯珠之状,故名瘰疬。《薛氏医案·瘰疬》云:“其候多生于耳前后顼腋间,结聚成核,初觉憎寒发热,咽项强痛。”《河间六书·瘰疬》云:“夫瘰疬者.经所谓结核是也?或在耳前后;,连及颈颌,下连缺盆,皆为瘰疬,”其特点是多见于体弱儿童或青年,好发于颈部及耳后,起病缓慢。初起时结核如豆,皮色不变,不觉疼痛,以后逐渐增大,并可串生,溃后脓液清稀,夹有败絮样物质,往往此愈彼溃.形成窦道。本病相当于西医的颈部淋巴结结核。

[病因病机]

常因情志不畅,肝气郁结,气滞伤脾,以致脾失健运,痰湿内生,结于颈项而成。日久痰湿化热,或肝郁化火,下烁肾阴,热胜肉腐成脓,或脓水淋漓,耗伤气血,渐成虚损。亦可因肺肾阴亏,以致阴亏火旺,肺津不能输布,灼津为痰,痰火凝结,结聚成核。

[诊断]

好发于颈项及耳前、耳后的一侧或两侧,也有延及颌下、锁骨上及腋窝等处者。

初期:颈部一侧或双侧,结块肿大如豆,较硬,无疼痛,推之活动,不热不痛,肤似正常。可延及数日不溃。一般无全身症状。

中期:结块逐渐增大,与皮肤和周围组织粘连,结块亦可相互粘连,融合成块,形成不易推动的结节性肿块。若液化成脓时,皮肤微红,或紫暗发亮,扪之微热,按之有轻微波动感。部分患者有低热及食欲不振等全身症状。

后期:液化成脓的结块经切开或自行溃破后,脓液稀薄,或夹有败絮样坏死组织。疮口呈潜行性空腔,创面肉色灰白,疮口皮色紫暗,久不收敛,可以形成窦道。此时部分患者出现低热、乏力、头晕、食欲不振、腹胀便溏等症;或出现盗汗、咳嗽、潮热等症:如脓水转稠,肉芽转成鲜红色,表示将收口愈合。

辅助检查:结核菌素试验呈阳性,红细胞沉降可增快。脓液涂片检查可找到结核杆菌,必要时可作活组织病理检查,有助于确诊本病。

[鉴别诊断]

一、誉核多由头面、口腔等处的疮疖或破损感染而引起;一般为单个结块肿大;好发于颌下、颈部、颏下;发病迅速,压之疼痛,很少化脓。

二、失荣多见于中、老年人;有口腔、鼻咽部的恶性肿瘤,可转移至颈部淋巴结;肿块坚硬如石,高低不平,推之固定不移;溃破之后如石榴样,血水淋漓;常伴头痛、鼻衄。

[辨证论治]

一、内治法

(一)气滞痰凝结块肿大如豆粒,一个或数个不等。皮色不变,按之坚实,推之能动,不热不痛;无明显全身症状;苔腻,脉弦滑。

辨证分析:情志内伤,肝气不舒,脾失健运,痰热内生,随经络循至颈部,痰凝气结而成结块;病在初期,尚未化热,故皮色不变,不热不痛;苔腻、脉弦滑为气滞痰凝之象。

治法:疏肝养血,健脾化痰。

方药:逍遥散合二陈汤加减。

(二)阴虚火旺结块逐渐增大,皮肤粘连,皮色暗红;全身见潮热、盗汗、咳嗽或痰中带血丝,心烦失眠;舌红,少苔,脉细数。

辨证分析:肺肾阴虚,阴虚火旺,灼津为痰,痰与虚火互结而成结块;阴虚火旺,则潮热;虚热迫津外泄,则盗汗;虚火伤肺络,故咳嗽,痰中带血丝;虚火内扰心神,则心烦失眠;舌红、少苔、脉细数为阴虚内热之象:

治法:滋阴降火。

方药:六味地黄汤合清骨散加减。

(三)气血两虚溃后或经切开后脓出清稀,淋漓不尽,或夹败絮样物,创面灰白,形成窦道,不易收口;兼见面色苍白,头晕,精神疲乏,胃纳不香;舌质淡红,苔薄,脉细弱。

辨证分析:气血不足,不能酿化为脓,故脓出清稀,淋漓不尽;气血亏虚,不能上荣于面,则见面色苍白,头晕;脾失健运,则胃纳不香,精神疲乏;舌质红、苔薄、脉细弱为气血两虚之象。

治法:益气养血。

方药:香贝养营汤加减。

二、外治法

初期局部结块处可敷冲和膏或阳和解凝膏掺黑退消。中期外敷冲和膏,如脓成未熟可用千捶膏。若脓已熟宜切开排脓,创口宜大。后期用七三丹或八二丹掺于药棉纳入溃口,外敷红油膏或冲和膏。如肉芽红活,脓腐已尽时,改用生肌散、白玉膏。女口有空腔或窦道时,可用千金药线,也可用手术方法将坏死组织清除。

[其他疗法]

一、针刺直接刺人肿大的结块,配肝俞、膈俞,每日1次,中等刺激。对已成脓的不宜应用。

二、挑刺先在肩胛下方、脊柱两旁找寻结核点(略高于皮肤,色红,指压不褪色的即为结核点)进行挑治;也可在肩井、肺俞及其附近进行挑治。

三、拔核疗法适用于肿核较小,不能内消。体质尚好者。用白降丹少许掺于太乙膏上,盖贴于结块处,每3天1次,结核小的7天左右脱落,大的10天左右可将结块拔去。待结核脱落后,可改用生肌散、白玉膏。因所用药物有很大刺激性,故使用时必须严格掌握适应症,对结块较大而深在的,或与周围组织粘连的,或年老体弱的,均不宜使用本法。

四、抗痨治疗进行正规抗痨治疗,持续1年左右。可口服异烟肼l一2年,或配合肌注链霉素1—2月。

[预防与调摄]

1.保持精神愉快,加强锻炼,增强体质。

2.适当增加营养,忌食辛辣刺激性食物。

3.积极治疗其他部位的结核病变。

[结语]

瘰疬相当于西医的颈部淋巴结结核。其临床特点是:多见于体弱儿童或青年,好发于颈部及耳后,起病缓慢,初起时结核如豆,皮色不变,不觉疼痛,逐渐增大,并可串生,溃后流脓清稀,夹有败絮样物质,往往此愈彼溃,形成窦道。应与婴核、失荣相鉴别。气滞痰凝证,治宜疏肝化痰,方用逍遥散合二陈汤加减;阴虚火旺证,治宜滋阴降火,方用六味地黄汤合清骨散加减;气血两虚证,治宜益气养血,方用香贝养荣汤加减。多配合运用外治疗法和抗痨治疗。

[b]第一章 疮疡

第十二节 流痰[/b]

流痰是发生在骨与关节间的慢性化脓性疾病。因其成脓后,可在病变附近或较远的空隙处形成脓肿,破溃后脓液稀薄如痰,故名流痰。《外科医案汇编》云: “痰凝于肌肉、筋骨、骨空之处,无形可征,有血肉可以成脓,即为流痰。”本病的特点是好发于骨与关节,病程进展缓慢,初起不红不热,化脓亦迟,脓水清稀,并夹有败絮样物质,溃后不易收口,易形成窦道,常可损筋伤骨而致残废,甚至危及生命。因本病发病部位不同,尚有许多不同名称。如发生于脊背的,叫龟背痰;发生在腰椎两旁的,叫肾俞虚痰;发生在环跳部的,叫附骨痰;发生在膝部的,叫鹤膝痰;发生在足踝部的,叫穿拐痰;发生在手指骨节的,叫蜣螂蛀等。名称虽异,但其病因、证候和治法及预后基本一致,故统称为流痰。本病相当于西医的骨与关节结核。

[病因病机]

多因先天不足,肾气不充,骨骼柔嫩,或外来损伤,致气血失和,风寒痰浊凝聚留于筋骨而发病。成人多因劳倦内伤,肾精亏损,骨骼空虚,正不胜邪,风寒痰浊乘虚而入,侵袭经隧骨髓而成。总之,本病的形成,先天不足,肾亏骼空,是病之本;痰浊凝聚,风寒侵袭,或有所损伤,是病之标。本病在发展过程中,其始为寒,其久为热;当其化脓之时,寒化为热,肉腐成脓;后期则阴虚火旺,虚火灼津;又由于脓水淋漓不断,常出现气血两虚的证候。

[诊断]

多发于儿童与青少年。常可有其他部位的结核病史,尤以肺结核最多。发病部位以脊椎最多,其次为下肢髋、膝、踝关节,其次为上肢肩、肘、腕、指等骨关节间。一般多单发。

初期:骨内虽有病变,但外形症状不明显,不红不热,也不肿胀,仅觉患处隐隐酸痛,继则关节活动障碍,动则疼痛加剧,休息后可减轻。全身症状不明显。

中期:病后半年至1年以上,病变部位渐渐肿起,病变附近或较远处形成脓肿,不红不热或微红热。脓熟时,患处皮肤出现透红一点,按之应指。

后期:溃破之后,疮口流脓清稀,或夹有败絮样物质,久则疮口凹陷,周围皮色紫暗,易形成瘘管,难以收敛。如病在四肢者,则肌肉日渐萎缩;若病变在颈椎、胸椎、腰椎者,则四肢强直不遂或瘫痪不用,甚至二便失禁。如病久元气不支,食欲减退,则身体日渐消瘦,精神日渐萎顿,或伴有面色无华,形体畏寒,心悸失眠,自汗;或伴午后潮热,骨蒸盗汗,咽千口燥,食欲减退;或咳嗽痰血,渐成骨痨,预后较差。如脾胃未败,尚有治愈可能。凡病变在大关节者,治愈率较低;若在小关节者,则治愈率较高。

流痰由于发病部位不同,各部位的流痰又有一些特殊的临床表现。

病变在颈椎部者,患者常以手托下颌而呈颈缩俯形之态,其脓肿多出现于颈部,可引起呼吸或吞咽困难。

病变在胸椎部者,背脊骨外突,状如龟背,走路时常以两手支撑腰胁,其脓肿多出现于肾俞附近。

病变在腰椎部者,脊骨突出不明显,腰部挺起如板状,。行动不便。小儿如患此症,腰部僵直,失去正常生理前凸曲线。其脓肿大多出现于少腹、胯间或大腿内侧。

病变在髋关节部者,患肢关节伸屈困难,大腿、臀部肌肉萎缩,两臀部肌肉不对称,可有跛行;患处不痛,痛反在膝部。脓肿可出现在髋关节附近或大腿外侧较远处。

病变在膝关节部,可出现大小腿肌肉萎缩,尤以大腿肌肉为甚,关节肿胀明显,状如鹤膝,患肢渐渐不能屈伸。脓肿发生在膝关节周围,日久形成脱位或膝内翻或外翻畸形,患肢较正常为短。

病变在踝部,踝关节前后外侧先肿胀,继而流窜向内侧,小腿肌肉萎缩,并呈内翻畸形:脓肿出现在原发病灶附近。

辅助检查:血白细胞和血红蛋白降低,淋巴细胞数增高;红细胞沉降增快。X线摄片显示,早期滑膜肿胀,骨质疏松,有脱钙现象,以后关节软骨破坏,或有病理性脱位,骨关节面明显破坏,有死骨形成。

[鉴别诊断]

一、附骨疽大多发于长骨干骺端;起病较快;开始即有高热;疼痛剧烈,病变处胖肿,靠近关节的干骺端有明显叩击痛。

二、流注发于肌肉;无固定部位,随处可生;大多为多发性;起病较快;疼痛较轻,成脓较快;溃后易收口。

三、历节风虽也发生在关节,日久也可出现肌肉萎缩,关节变形,但初起即有寒热汗出;肢节窜痛无定处,且有多发性关节炎病史。

[辨证论治]

一,内治法

(一)阳虚痰凝患部隐隐作痛.不红不热,肿胀不显,继而关节活动障碍,动则痛甚;伴神疲乏力,食欲减退,畏寒肢冷;舌淡红,苔薄白,脉沉细无力。

辨证分析:阳气不足,气血亏损,风寒痰浊之邪乘虚侵入筋骨,使骨骼气血失和,寒痰凝集,瘀阻不通,故患处隐痛,功能活动障碍;气血不足,阳气虚弱,故神疲乏力,畏寒肢冷;舌质淡红、苔薄白、脉沉细无力为阳虚之象。

治法:益肾温经,散寒化痰。

方药:阳和汤加减。

(二)痰化热酿脓局部肿胀明显,肤色转红,脓肿形成,按之应指;身热朝轻暮重;舌质红,苔薄黄、脉弦细数。

辨证分析:风寒痰湿之邪蕴久化热,热邪蚀骨腐肉而成脓肿;精气不足,故虽已化热,而呈潮热;舌红、苔薄黄、脉弦细数为阴虚内热之象。

治法:育阴清热,托毒透脓。

方药:托里消毒散加减。

(三)阴虚火旺破溃后流脓稀薄,夹有败絮样物,形成窦道;伴午后潮热,颧红,夜间盗汗,口燥咽干,食欲减退,心悸失眠;舌红,少苔,脉细数。

辨证分析:素体精气亏损,病后蕴热伤阴,溃后流脓耗伤阴血,皆可致阴液亏损,阴虚生内热,故见午后潮热,夜间盗汗,口燥咽干;舌红、少苔、脉细数为阴虚火旺之象。

治法:养阴除蒸。

方药:清骨散加减。

二、外治法

初期用回阳玉龙膏外敷,或阳和解凝膏掺黑退消盖贴;成脓期可穿刺抽脓,或切开引流;溃后期用五五丹药线提脓去腐,外敷红油膏,脓尽可用生肌散收口。若形成窦道者,用千金散附在药线上,插入窦道引流化管。

[其他治疗]

一、本病各期五虚象时,可内服鹿角粉,一次3G,或小金片每次4片,或虎挣散每次0.3G,——日2次。

二、抗痨治疗.用雷米封、链霉素、乙胺丁醇等抗痨药物。

三、根据不同病情,采用病灶清除术或关节融合术,彻底治疗原发病灶。

[预防与调摄]

1.增加营养,提高自身抵抗力。

2.长期卧床,或并发瘫痪者,应注意经常帮助其变换体位和擦浴,预防褥疮发生。

3.病变以关节为主,应限制病变关节活动。凡病变在胸、腰椎者,应睡木板床;病变在四肢关节者,应用夹板或石膏固定,亦可作皮肤牵引,以保持功能位置。

4.积极治疗肺结核、肠结核等原发结核病灶,以预防本病发生。

[结语]

流痰相当于西医的骨与关节结核病。其特点是:好发于骨与关节,初起不红不热.化脓迟缓,脓水清稀并夹有败絮样物,溃后不易收口,易成窦道,常可损筋伤骨而致残废,甚则危及生命。应与附骨疽、流注、历节风相鉴别。阳虚痰凝证,治宜益肾温经、散寒化痰,方用阳和汤加减;化热酿脓证,治宜育阴清热、托毒透脓,方用托里消毒散加减;阴虚火旺证,治宜养阴除蒸,方用清骨散加减。

第二章 乳房疾病

乳房疾病是外科的常见病、多发病,妇女患者占绝大多数。《妇科玉尺》说:“妇人之疾,关系最钜者则莫如乳。”可见前人对乳房疾病十分重视。

早在《黄帝内经》中就有关于乳房的经络和生理、病理等方面的记载。汉《中藏经》即载有乳癖病名。此后,历代文献均有所记载,如晋《肘后备急方》、《刘涓于鬼遗方》载有“乳痈”、“乳发”,隋《诸病源候论》载有“乳石痈”、“乳疽”、“乳漏”,宋《妇人大全良方》载有“乳岩”,明《外科理例》载有“乳衄”等,且对各种乳房疾病的病因、证候、治法多有论述。

[乳房解剖概述]

乳房位于胸前的第3肋骨和第6肋骨水平之间,胸大肌的浅面,由15—20个乳腺腺叶及富于脂肪组织的结缔组织所构成,成半球状,而每一腺叶分成许多腺小叶,腺小叶又由许多腺泡组成。乳腺小叶间隔以结缔组织,称乳房悬韧带,韧带外连于皮肤,内连于深筋膜。

乳腺每一腺叶有单独的腺管(乳管),呈放射状聚向乳头,并分别开口于乳头。乳头周围有色素沉着的圆形区,称为乳晕。

乳房有丰富的淋巴组织。乳房淋巴液的输出途径主要有:①大部分乳房淋巴液沿胸大肌侧缘淋巴管(主要是乳房外侧)流至腋下淋巴结(此处约有20—30个淋巴结),再到锁骨下淋巴结;但乳房上部淋巴液可不经过腋下淋巴结而直接流向锁骨下淋巴结;锁骨下淋巴结有许多淋巴管与锁骨上淋巴结相通;②乳房内侧淋巴液沿肋间隙淋巴管流至胸骨旁淋巴结(约有2—3个淋巴结,循着胸廓内动、静脉排列),继而流向锁骨上淋巴结;③左右两侧乳房皮下淋巴网互相沟通,还可导向对侧腋窝,甚至两侧腹股沟的淋巴结。④乳房深部淋巴网还沿腹直肌鞘和镰状韧带通向横隔和肝脏。

[乳房与脏腑经络的关系]

早在《黄帝内经》中就有关于乳房与经络关系的记载,如:“足阳明胃经,行贯乳中;足太阴脾经,络胃上膈,布于胸中;足厥阴肝经上膈,布胸胁绕乳头而行;足少阴肾经,上贯肝膈而与乳联;冲任二脉起于胸中,任脉循腹里,上关元至胸中;冲脉挟脐上行,至胸中而散。”后世医家认为,男子乳头属肝,乳房属肾;女子乳头属肝,乳房属胃。故乳房疾病与肝、胃二经及肾经、冲任二脉关系最为密切。

乳汁来源于脾胃水谷精微,因胃主纳谷,脾主运化,同居中央,属土味甘,故乳汁之味甘。脾胃气壮,则乳汁多而浓;血衰则少而淡。冲任为气血之海,上行为乳,下行为经,妇女哺乳期则经止。乳汁的分泌、控制和肝木之气有关,肝主疏泄,若肝气不舒,疏泄不利,即可发生乳房疾病。

[病因病机]

清·余听鸿《外证医案汇编》说:“乳症,皆云肝脾郁结,则为癖核;胃气壅滞,则为痈疽。”乳房疾病的发生,主要由于肝气郁结、胃热壅滞、冲任失调、肝肾不足、痰瘀凝结、乳汁蓄积或外邪侵袭等,影响乳房的正常生理功能而发生病变。

一般而言,感染性乳房疾病多由乳头破碎,感染毒邪;或嗜食厚味,脾胃积热;或情志不畅,肝气郁结,以致乳汁积滞,郁久化热,热盛肉腐而成。肿瘤性乳房疾病,则系忧思郁怒,脾胃受损,以致气郁痰凝,阻于乳络而成。

乳房疾病多由肝、胃二经受病。临床辨证要观察局部病变,又须详究全身症状,从而审症求因,辨证论治。现将辨证要点归纳于下。

一、肝胃蕴热由于情志内伤,肝气郁结,失于调达;饮食不节,胃经积热,气血凝滞,郁久化热,易致局部红肿热痛,酿脓如鸡啄剧痛;憎寒壮热,口干欲饮,全身酸痛,小便短赤,大便秘结;脉弦数或滑数,舌苔白厚或黄干等。如乳痈、乳发多与此有关。

二、肝气郁结由于忧思郁闷,肝失条达,脾失健运,痰浊内生,以致气滞痰凝,脉络不和,积聚成核,如桃李样,质坚,表面光滑,推之可动,肿块随喜怒而消长;心烦易怒,胸闷不适,月经不调,舌苔薄黄,脉弦滑等。如乳癖、乳核多与此有关。

三、肝肾不足由于后天失调,或先天不足,生育过多,以致肝肾亏损,冲任失调,精血不足,肝失濡养,易致肝气郁结,横逆犯脾,脾失健运,痰浊内生,气滞痰凝而成隐核。

其结块的生长与发展,常与发育、妊娠、月经等有关,胀痛常在经前加剧,经后痛减;并有头晕耳鸣,腰酸肢软,月经不调,舌苔薄,脉濡软无力等。如乳疬、乳癌、乳癖常与此有关。

四、阴虚痰凝由于肝肾阴亏,以致阴亏火旺,肺津不能输布,灼津为痰,痰火凝结于乳络,结块皮色不变,隐隐作痛。化脓迟缓;常伴有午后潮热,干咳颧红,形瘦食少,夜寐盗汗;舌质红,苔薄,脉细数等,如乳痨常与此有关。

[乳房的检查方法]

及时而正确地进行乳房检查,对早期发现乳癌有着重要意义。乳房的检查方法,主要是望诊和触诊,尤以触诊最为重要:

一、望诊

嘱患者端坐,解开上衣,将两侧乳房完全显露,以作详细比较。注意乳房体积的变化,有无增大或缩小;乳头的位置,有无内缩或抬高;乳房皮肤有无颜色改变,有无结节、凹陷或橘皮样改变,有无湿疹样病变等。

二、触诊

先检查健侧乳房,再检查患侧,以便对比。将手指并拢平放乳房上轻轻按触,切勿用手指去抓捏,否则会将所抓捏的腺体组织错误地认为乳房肿块。以乳头为中心,将乳房分为四个象限,依次检查上内一上外一下内一下外。继之,检查乳晕区,注意有无血性液体自乳头溢出,最后按摸腋窝、锁骨下及锁骨工区域淋巴结。

触诊时应注意以下几个问题:①发现乳房内有肿块时,应注意肿块的位置、数目、大小、形态、边界、硬度、表面情况及活动度;②肿块是否与皮肤有粘连,可用手指轻轻提起肿块附近的皮肤,以确定与皮肤有无粘连;③肿块与筋膜、胸肌是否已有粘连固定,先在不同方向检查肿块的活动度,然后让病人双手叉腰,使胸大肌收缩紧张,再检查其肿块的活动度,前后进行比较,以确定肿块与筋膜、胸肌有无粘连。

三、腋窝及锁骨下淋巴结检查法

按腋窝淋巴结的分布,有次序进行检查,检查者自前面用左手伸人病人右腋窝或用右手伸人左腋窝,然后让病人将上臂靠近胸壁,前臂松弛放在检查者的手臂上,让腋窝完全松弛,以便清楚地按摸腋窝中央群、胸肌群的肿大淋巴结。最后站在病人的背后检查腋后淋巴结(肩胛下群)和锁骨上淋巴结。

四、X线检查

常用钼钯X线摄影术和干板静电摄影术。钼钯X线的穿透性较弱,故便于区别乳房内各种密度的组织,可发现较小的肿块,并能清晰地观察其形态和结构。良性肿瘤可见块影密度均匀,周围常有一透亮度较高的脂肪圈;恶性肿瘤的块影多不规则或呈分叶状,中心区密度较高。干板静电摄影具有“边缘增强效应”,大大增强了影象的对比性,使一些原来胶片分辨不清的组织也能分辨出来。良性肿瘤可见边缘整齐的圆形、椭圆形阴影,四周透亮;恶性肿瘤则见肿块中心致密,边缘不整呈毛状,在肿块内部或其附近可见数量较多的砂粒样钙化点或长条形钙化带。

五、活体组织检查

乳房如有肿块,要警惕乳癌的可能,而组织学检查是目前确定肿块性质最可靠的方法。因此,当怀疑为恶性肿瘤时,应考虑做活体组织检查。

[治疗]

一、内治法:清·余听鸿认为,乳房疾病多以气滞血凝为基础,故治疗乳房疾病以理气通络为常用法则。现将乳房疾病常用治法略述如下:

(一)疏表清热法适用于乳痈初期,乳房结块疼痛,兼见恶寒发热、头痛、胸闷等。方如瓜蒌牛蒡汤、荆防败毒散。

(二)清热解毒法适用于感染性乳房疾病热毒征象明显者,乳房局部红肿高突,掀赤剧痛,兼见高热、口干欲饮、头痛、便秘等,方如黄连解毒汤、内疏黄连汤。

(三)托里透脓法适用于体质虚弱,脓成难溃,或溃后脓水清稀,淋漓不尽者,常见疮形平塌,漫肿不收,日久不溃,或溃后脓水淋漓难尽。方如托里消毒散、托里透脓散。

(四)解郁化痰法适用于因肝气郁结,疏泄失职,气机不利,运化失司,痰浊蕴结乳络,而发“乳中结核”类的乳房疾病。方如逍遥散、逍遥蒌贝散、香贝养荣汤合小金片。

(五)调理冲任法适用于青春期乳房病,或随经期前后症状加重之各类乳房病,或乳痛症,或乳头出现结块。方如二仙汤。

(六)补益扶正法适用于乳房病虚证、阴证,或阳证溃破久不收口者,如乳痈、乳疽、乳痨成漏、乳岩破溃。方如补中益气汤、归脾汤、人参养荣汤、右归饮、六味地黄丸等。

二、外治法

(一)敷贴感染性乳房疾病,阳证初起宜以清热解毒、活血消肿为主,用金黄散、玉露散、双柏散等以冷开水或醋调成稀糊状外敷,每日1—2次,或用金黄膏、玉器膏;阴证用回阳玉龙膏。溃后可用九一丹、八二丹药线引流。脓尽腐脱,用生肌膏、白玉膏等。

肿瘤性乳房疾病,宜温经和阳、化痰通络、消肿止痛,用阳和解凝膏掺红灵丹、桂麝散等。

(二)手术对感染性乳房疾病,脓肿形成者,应及时切开引流。肿瘤性乳房疾病,经用药物积极治疗无明显好转者,应疑为癌前期病变,以手术治疗为宜。对疑有恶变或恶性肿瘤者,应及早采取手术治疗。

[结语]

乳房疾病以妇女患者占绝大多数,其发生与肝、胃二经以及肾经、冲任二脉关系最为密切。常见病因病机包括肝胃蕴热、肝气郁结、肝肾不足和阴虚痰凝等。常用的检查方法包括望诊、触诊、X线检查、活体组织检查等,尤以乳房的触摸检查最为重要。治疗以理气通络为常用法则,而常用治法有疏表清热、清热解毒、托里透脓、解郁化痰、调理冲任和补益扶正等,并酌情选用敷贴和手术等外治疗法。