中医外科学

[b]第二章 乳房疾病

第一节 乳痈[/b]

乳痈是发生于乳房部的急性化脓性疾病。其临床特点为:乳房部结块、肿胀疼痛,伴有全身发热,溃后脓出稠厚。常发生于哺乳期妇女,尤以尚未满月的初产妇多见。《诸病源候论·妬乳候》云:“此由新产后,儿未能饮之,及饮不泄,或断儿乳,捻其乳汁不尽,皆令乳汁蓄积,与气血相搏,即壮热大渴引饮,牢强掣痛,手不得近也……”根据发病时期的不同,又有几种名称:发生于哺乳期者,称外吹乳痈;发生于怀孕期者,名内吹乳痈;在非哺乳期和非怀孕期发生者,名非哺乳期乳痈。本病相当于西医的急性乳腺炎。

[病因病机]

一、肝郁气滞乳头属足厥阴肝经,肝主疏泄,能调节乳汁的分泌。若情志内伤,肝气不舒,厥阴之气失于疏泄,使乳汁发生壅滞而结块;郁久化热,热胜肉腐则成脓。

二、胃热壅滞乳房属足阳明胃经,乳汁为气血所生化,产后恣食肥甘厚味而致阳明积热,胃热壅盛,导致气血凝滞,乳络阻塞而发生痈肿。

三、乳汁瘀滞乳头破损或凹陷,影响哺乳,致乳汁排出不畅,或乳汁多而婴儿不能吸空,造成余乳积存,致使乳络闭阻,乳汁瘀滞,日久败乳蓄积,化热而成痈肿。

[诊断]

多发于产后尚未满月的哺乳妇女,尤以乳头破碎或乳汁郁滞者多见。

郁乳期:病人感觉患侧乳房肿胀疼痛,并出现硬块(或无硬块),多在乳房外下象限,乳汁排出不畅;同时伴有发热、寒战、头痛骨楚、食欲不振等全身症状。经治疗后,若2—3日内寒热消退、肿消痛减,病将痊愈。

成脓期:上述症状加重,硬块逐渐增大,继而皮肤发红灼热,疼痛呈搏动性,有压痛,患侧腋窝淋巴结肿大,并有高热不退,此为化脓的征象。若硬块中央渐软,按之有波动感者,表明脓肿已熟。但深部脓肿波动感不明显,需进行穿刺才能确定。

溃脓期:自然破溃或切开排脓后,一般肿消痛减,寒热渐退,逐渐向愈。若脓流不畅,肿热不消,疼痛不减,身热不退,可能形成袋脓,或脓液波及其他乳囊(腺叶),形成“传囊乳痈”,亦可形成败血症。若有乳汁从疮口溢出,久治不愈,则可形成乳漏。

辅助检查:血常规检查,白细胞总数高于10X10的9次方每L,中性粒细胞高于75%。

[鉴别诊断]

一、炎性乳癌是一种少见的特殊类型的乳腺癌。多发生于年轻妇女,尤其在妊娠或哺乳期。乳房迅速增大,常累及整个乳房的l乃或1/Q以上,并可迅速波及到对侧乳房。其皮肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色,毛孔深陷呈橘皮样或猪皮样改变,局部肿胀有轻触痛,但患侧乳房多无明显肿块可触及,患侧腋窝常出现转移性肿大淋巴结,但全身的炎性反应较轻微。针吸细胞学病理检查可查到癌细胞。

二、浆细胞性乳腺炎多发于非哺乳期妇女,哺乳期也可发生。其肿块发于乳晕部,多伴乳头凹陷内缩,乳晕皮肤红肿,有瘙痒感或烧灼感,后期转为疼痛.乳头溢出红棕色、绿色或黑色液体,乳晕下区可扪及边缘不清的软结节,偶为硬结节。

[辨证论治]

一、内治法

(一)气滞热蕴乳房部肿胀疼痛,肿块或有或无,皮色不变或微红,乳汁排泄不畅;伴恶寒发热,头痛骨楚,口渴,便秘;舌淡红或红,苔薄黄,脉浮数或弦数。

辨证分析:情志内伤,肝气郁结,郁久化热,加之产后恣食厚味,胃内积热,以致肝胃蕴热,气血凝滞,乳络阻塞,不通则痛,故乳房肿胀疼痛有块;毒热内蕴,故患侧乳房皮肤微红;邪热内盛,正邪相争,营卫失和,故恶寒发热,头痛骨楚;胃经热盛,故口渴、便秘、舌红苔薄黄;弦脉属肝,数脉主热。

治法:疏肝清胃,通乳消肿。

方药:瓜蒌牛蒡汤加减。乳汁壅滞太甚者,加王不留行、路路通、漏芦通乳;产妇断乳后乳汁壅滞者,加生山楂、生麦芽回乳;产后恶露未尽者,加归尾、川芎、益母草祛瘀;乳房肿块明显者,加当归、赤芍、桃仁等活血祛瘀;大便秘结者,加生大黄、火麻仁通便。

(二)热毒炽盛肿块逐渐增大,皮肤掀红,灼热,疼痛如鸡啄,肿块中央渐软,有应指感;可伴壮热,口渴饮冷,面红目赤,烦躁不宁,大便秘结,小便短赤;舌红,苔黄干,脉数或滑数。

辨证分析:肝胃蕴热,热毒炽盛,乳络阻塞,气血凝滞,故乳房肿块逐渐增大,局部掀热、疼痛、灼热;热盛则肉腐成脓,故肿块中央变软,按之有应指感;火热炎上,故面红目赤;热扰心神,则烦躁不宁;火热伤阴,津液被耗,故小便短赤;津伤则引水自救,故渴喜饮冷;肠热津亏,故大便干燥;舌红、苔黄、脉数均为热象。

治法:清热解毒,托毒透脓。

方药:透脓散加味。热甚者,加生石膏、知母、金银花、蒲公英清热解毒。

(三)正虚邪恋溃破后乳房肿痛减轻,但疮口脓水不断,脓汁清稀,愈合缓慢,或乳汁从疮口溢出形成乳漏;面色少华,全身乏力,头晕目眩,或低热不退,食欲不振;舌淡,苔薄,脉弱无力。

辨证分析:脓成破溃后,脓毒尽泄,肿痛消减;但若素体本虚,溃后脓毒虽泄,气血俱虚,故收口缓慢;气血虚弱可见面色少华、全身乏力、头晕目眩;舌淡、苔薄、脉弱无力为气血不足之象。

治法:益气和营托毒。

方药:托里消毒散加减。

二、外治法

(一)郁乳期用金黄散或玉露散以冷开水或醋调敷;或用金黄膏或玉露膏敷贴;或用鲜野菊花、鲜蒲公英、鲜地丁草、仙人掌(去刺)等洗净捣烂外敷;或用20%芒硝溶液湿敷;或用大黄、芒硝各等份研末,适量凡士林调敷。

(二)成脓期局部按之有波动感或经穿刺抽脓抽得脓液者,应及时切开引流。一般采用与乳头方向呈放射状的切口,切口位置选择脓肿稍低的部位,切口长度与脓腔基底的大小基本一致,使引流通畅不致袋脓,但需避免手术损伤乳络形成乳漏。而乳晕部的浅表脓肿、乳房后的脓肿或乳房周边脓肿,则可在乳晕边缘或乳房周边作弧形切口。若脓腔较大者,必要时可在脓腔最低部位作对口引流。脓肿小而浅者,可用针吸穿刺抽脓。

(三)溃后期切开排脓后用八二丹、九一丹药线或凡士林纱条引流,外敷金黄散或金黄膏;脓尽改用生肌散收口,外用红油膏或生肌玉红膏盖贴;若有袋脓现象,可在脓腔下方用垫棉法加压,使脓液不致潴留;如有乳汁从疮口溢出,则可在患侧用垫棉法束紧,排出乳汁,促进愈合;若成传囊乳痈者,则在肿块按之应指处另作一切口;若形成乳房部窦道者,可用五五丹药捻,插入窦道至脓腔深处,以腐蚀管壁,至脓液减少后用九一丹药线,脓净则改用生肌散纨条,直至愈合。

[其他疗法]

一、按摩乳痈初起,局部肿痛,瘀乳明显者,可行乳房按摩.先做热敷,再在患侧乳房涂上少许润滑油,先轻揪乳头数次,然后一手掌托起患乳,另一手手指并拢由乳房基底边缘向乳头方向轻轻推按,将郁滞的乳汁逐步挤出。

二、针灸取肩井、膻中、足三里、列缺、膈俞穴,用针刺泻法,留针15—30分钟,每日1次。

[预防与调摄]

1.妊娠5个月后,经常用温热水或75%酒精擦洗乳头;孕妇有乳头内陷者,应经常挤捏提拉矫正,可用小酒杯叩吸。

2.应指导产妇合理哺乳,养成定时哺乳的习惯,保持乳汁排出通畅;乳汁过多时,可用吸乳器将乳汁吸尽排空,以防淤乳。

3.保持乳头清洁,如有乳头皲裂、擦伤应及时治疗。

4.注意婴儿口腔清洁,不可让婴儿口含乳头睡觉。

5.乳母应保持精神舒畅,避免情绪过度激动,断乳时应逐渐减少哺乳次数,然后再行断乳。

[结语]

乳痈相当于西医的急性乳腺炎。其特点是乳房部结块,肿胀疼痛,伴有发热等全身症状,好发于产后尚未满月的哺乳妇女。应与炎性乳癌、浆细胞性乳腺炎相鉴别。气滞热蕴证,治宜疏肝清胃、通乳消肿,方用瓜蒌牛蒡汤加减;热毒炽盛证,治宜清热解毒、托毒透脓,方用透脓散加味;正虚邪恋证,治宜益气和营托毒,方用托里消毒散加减。并分期常规运用外治法。注意防止发生“传囊乳痈”和“乳漏”。

[b]第二章 乳房疾病

第二节 乳发[/b]

乳发是以乳房红肿痛热,溃后大片皮肉腐烂坏死,甚至热毒内攻为主要表现的急性化脓性疾病。《外科启玄·乳痈》云:“乳肿最大者名曰乳发。”《医宗金鉴》云:“此证发于乳房,锨赤肿痛,其势更大如痈,皮肉尽腐,由胃腑湿火凝结而成。”好发于哺乳期妇女。相当于西医的乳房蜂窝组织炎和乳房坏死性蜂窝组织炎。

[病因病机]

产后劳伤精血,百脉空虚,腠理不固,湿热火毒之邪乘虚外侵乳房皮肉;或情志内伤,气郁化火,或平素过食膏粱厚味,产后饮食不节,脾胃湿热内生,肝胃二经湿热结滞乳房肌肤之间,热胜肉腐而成。乳痈火毒炽盛者也可并发本病。

[诊断]

多发于哺乳期妇女。发病迅速,病程阶段不能截然分开。

初起:乳房部皮肤掀红漫肿,疼痛剧烈,毛孔深陷,肿势迅即扩大,患侧腋窝淋巴结肿痛。伴有形寒壮热,骨节酸楚,不思饮食,大便干结等全身症状。

成脓:2—3日后患处皮肤湿烂,继而发黑溃腐,或中软不溃,疼痛更剧,伴壮热口渴,便秘。

溃后:一般治疗适当,身热渐退,腐肉渐脱,肿痛消退,新肉生长,约月余可愈。若湿热毒邪传囊,乳络损伤,则转为乳漏,迟迟难以收口。若正虚邪盛,毒邪内攻,可有高热、神昏谵语、烦躁不安等症。

辅助检查:血白细胞总数可高达30X109几,中性粒细胞在80%以上。

[鉴别诊断]

乳痈好发于尚未满月的哺乳期妇女。发病相对较缓,病程阶段清楚。初起乳房局部肿胀疼痛,或有结块,但皮色不红不热,或微红微热,无皮肤湿烂发黑溃腐,病变部位较深,常形成脓肿。可并发乳发。

[辨证论治]

一、内治法

(一)热毒蕴结发病迅速,乳房皮肤掀红、漫肿、疼痛难忍,毛孔深陷;伴形寒发热,便秘溲赤;舌红,苔黄,脉数。

辨证分析热毒外侵,肝胃二经湿热与外邪相互搏结,蕴结于乳房肌肤,致局部经络阻滞,故乳房皮肤掀红漫肿,疼痛难忍;正盛邪实,正邪相搏,故形寒发热;热毒蕴结,内伤津液,故便秘溲赤;舌红、苔黄、脉数均为湿热之象。

治法:清热解毒。

方药:黄连解毒汤加减。高热者,加生石膏、知母以清热解毒;便秘者,加生大黄、芒硝以泻下通腑。

(二)火毒炽盛乳房皮肤湿烂,继而发黑溃腐,疼痛加剧;壮热不退,口渴,便秘;舌红,苔黄燥,脉数。

辨证分析:火毒炽盛,故壮热不退,口渴;热盛则肉腐,故乳房皮肤发黑溃腐;火毒炽盛,局部气血壅滞,不通则痛,故疼痛剧烈;舌红、苔黄燥、脉数为热盛之象。

治法:泻火解毒。

方药:龙胆泻肝汤合黄连解毒汤加减。若火毒内攻,症见高热神昏者,加用安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍。

(三)正虚邪恋身热渐退,腐肉渐脱,肿痛消退,新肉不鲜,生长缓慢;神疲乏力,面色少华;舌淡,苔薄,脉濡细。

辨证分析:热毒炽盛日久,损伤气血,气血虚弱,营养不良,故新肉不鲜,生长缓慢;气血受损,故神疲乏力,面色少华;舌淡、脉濡细均为虚象。

治法:调理气血,兼清余邪。

方药:四妙汤加味。

二、外治法

未溃烂时,用玉露膏外敷,或如意金黄散醋调外敷;皮肉腐烂者,用黄柏溶液湿敷,或七三丹玉露膏盖贴;腐肉脱尽,用生肌散、红油膏盖贴。若局部腐黑不溃,按之中软有波动感者,可作放射状切口切开排脓,术后用七三丹药捻引流,玉露膏盖贴。若成乳漏者,按乳漏外治法治疗。

[预防与调摄]

1.哺乳期注意乳房卫生,经常用温开水清洗乳头,保持乳头清洁。

2.如有乳房外伤、乳头破碎、乳房及其他部位化脓性感染时,应及时治疗。

[结语]

乳发相当于西医的乳房蜂窝组织炎或乳房坏死性蜂窝组织炎。其特点是:乳房部皮肤突起掀红漫肿,疼痛剧烈,毛孔深陷,溃后大片皮肉腐烂坏死,伴有恶寒壮热等全身症状。应与乳痈相鉴别。热毒蕴结证,治宜清热解毒,方用黄连解毒汤加减;火毒炽盛证,治宜泻火解毒,方用龙胆泻肝汤合黄连解毒汤加减;正虚邪恋证,治宜调补气血、和营托毒,方用托里消毒散加减。

[b]第二章 乳房疾病

第三节 乳痨[/b]

乳痨是以乳房结块如梅李,不痛,边界不清,皮肉相连,肿块化脓溃后脓出稀薄,疮口不易收敛,病程缓慢为主要表现的结核性疾病。纱》科理例·乳痈》云:“乳内肿一块如鸡子大,劳则作痛,久而不消,服托里药不应,此乳痨症也。”《外科大成·乳痨》云:“乳房结核初如梅子,数月不疗,渐大如鸡子,串延胸胁,破流稀脓白汁而实相通,外见阴虚等症。”

本病临床较少见,多发生在20—40岁妇女,以妊娠期和哺乳期发病率较高。相当于西医的乳房结核。

[病因病机]

多由素体肺肾阴虚,阴虚火旺,灼津为痰,痰火凝结而成;或由情志内伤,肝郁化火,耗伤阴液,痰凝气郁而成;或由肺痨、瘰疬、肾痨等病继发。

[诊断]

患者多原有结核病史,常为20—40岁已婚并曾生育的妇女。病程进展缓慢。

初起:乳房部一个或数个结节状肿块,大小不等,边界不清,硬而不坚,肤色如常,压痛不明显。

成脓:肿块逐渐增大,相互融合,与皮肤粘连,推之不动,压痛或隐隐作痛,皮色微红微肿,成脓较迟,常需数日之久。若肿块软化,则已形成寒性脓肿,多位于一侧乳房部偏上方。患侧腋窝淋巴结肿大。有时,肿块不软化,而发生纤维组织增生,引起病变乳房部的硬化,使乳房严重变形或乳头内陷。伴有潮热盗汗,形瘦食少,神疲乏力等症。

溃后:脓肿溃破后发生一个或数个窦道或溃疡,排出混有豆腐渣样碎屑的稀薄脓液,腐肉不脱,极难收口,或形成疮口日久难敛,或形成乳漏,局部有潜在性空腔或窦道。伴低热,盗汗,食欲不振等症。

辅助检查:活动期血沉加快,混合感染时白细胞总数及中性粒细胞升高。结核菌素试验活动期为强阳性。脓液涂片检查无脓细胞,有时可发现结核杆菌。胸部X线摄片有时可发现有结核性肋骨骨体炎存在,或肺部有显著的结核病灶。钼钯\线摄片可见多发性边界不清的结节状阴影,或单发性结节阴影,周围有钙化灶。必要时取活体组织病理切片检查。

[鉴别诊断]

乳岩多发于40—60岁的妇女,肿块多为单发,质地坚硬,表面高低不平,病情发展迅速,晚期患部皮肤呈典型橘皮样改变,肿块溃破后呈菜花样,时流血水,其味恶臭,同侧腋窝淋巴结肿大坚硬。

[辨证论治]

一、内治法

(一)气滞痰凝多见于初起阶段。乳房肿块,形如梅李,推之不移动,硬而不坚,不红不热,不痛或微痛,以后逐渐与皮肤粘连;伴心情不畅,胸闷胁胀:舌淡红,苔薄腻,脉弦。

辨证分析:体质素虚,肺肾阴虚,阴虚则火旺,火灼津为痰,痰火凝结,更兼肝气郁结,气滞痰凝,阻于乳络,而致乳房肿块质硬;肝气郁结,故心情不畅,胸闷胁胀;苔腻、脉滑为气郁痰凝之象。

治法:疏肝理气,化痰散结。

方药:开郁散合消瘰丸加减。

(二)正虚邪恋多见于成脓或溃后。乳房肿块增大变软,皮色微红微肿,压痛或隐隐作痛,久则可有乳头溢脓溢血;舌红,苔黄,脉数。

辨证分析:发病后失于治疗或治疗不当,正气渐虚,痰热之邪未能清除,故乳房肿块增大;热盛肉腐,肉腐为脓,故肿块变软,皮色微红微肿;病变蔓延至乳络,故乳头溢血溢脓;舌红、苔黄、脉数为有热之象。

治法:扶正托里透脓。

方药:托里消毒散加减。

(三)阴虚火旺多见于后期。溃后脓出稀薄,有败絮状物,疮口日久难敛,形成慢性溃疡或窦道;伴潮热盗汗,颧红形瘦,食欲减退;舌红,少苔,脉细数。

辨证分析:病程日久,以致耗伤气血,阴虚更甚,皮肉不得气血之濡养,故疮口日久难愈,脓水清稀;阴虚而虚火上炎,故见潮热盗汗、颧红、形瘦等症;舌红、少苔、脉细数为阴虚火旺之象。

治法:养阴清热。

方药:六味地黄汤合清骨散加减。

二、外治法

(一)初起用阳和解凝膏或回阳玉龙膏掺桂麝散敷贴。.

(二)成脓乳痨合并感染,肿块波动明显时,宜切开排脓。

(三)溃后切开排脓后或溃后疮口有腐肉,可用红油膏掺五五丹或七三丹盖贴;腐脱新生,可用生肌散、生肌白玉膏或生肌玉红膏等外敷;已形成窦道,可用红升丹或白降丹药捻插入,外盖红油膏,脓尽改用生肌散纱条或生肌玉红膏。

[其他疗法]

一、单方成药可兼服小金丹、芩部丹以提高疗效。

二、抗痨治疗按{全国结核病统一化疗方案》实施。初治病人可用链霉素0.75g肌注,每日1次;异烟肼0.3g,利福平0.45g,吡嗪酰胺1.5G,口服,每日1次。治疗2个月,再用异烟肼0.3g,利福平0.45g,口服,每日1次,或每周3次,连服4个月。

[预防与调摄]

1.积极治疗原发结核病灶。

2.保持心情舒畅,情绪稳定。

3.加强营养,忌食辛辣刺激性食物。

4、坚持用药,按医嘱完成疗程。

[结语]

乳痨相当于西医的乳房结核。其特点是:乳房结块如梅李,不痛,边界不清,皮肉相连,肿块化脓溃后脓出稀薄,疮口不易收敛,病程缓慢。应与乳岩相鉴别。气滞痰凝证,治宜疏肝理气、化痰散结,方用开郁散合消瘰丸加减;正虚邪恋证,治宜扶正托里透脓,方用托里消毒散加减;阴虚火旺证,治宜养阴清热,方用六味地黄汤合清骨散加减。应配合抗痨治疗。

[b]第二章 乳房疾病

第四节 乳核[/b]

乳核是以乳中结核,状如鸡卵,表面光滑,边界清楚,推之能移,不痛,与月经周期无关为主要表现的肿瘤性疾病。好发于20—25岁的青年妇女。相当于西医的乳腺纤维腺瘤。

[病因病机]

由于恼怒伤肝,优思伤脾,导致肝脾两伤,气机阻滞,水湿失运,痰浊内生;或因冲任失调,痰瘀互结于乳房而成。

[诊断]

多见于20—30岁的青年妇女。乳房内出现肿块,常为单发性,或多个在单侧或双侧乳房内出现,乳房各个象限均可发生,而以外上象限较多见。肿块形似丸卵,大小不等,小如黄豆,大如禽蛋,皮色不变,质地坚实,表面光滑,活动度好,边界清楚,与皮肤无粘连,肿块一般无疼痛,少数可有轻微刺痛或胀痛,但与月经无关。肿块一般生长缓慢,可能数年不变,不会溃破。若在妊娠期迅速增大,应考虑恶变的可能。

辅助检查:钼钯乳房摄片可见圆形或卵圆形致密肿块阴影,边缘清楚,有时肿块周围可见一薄层透亮晕,偶见规整粗大的钙化点。B型超声波检查显示肿块均为实质性,边界清楚。

[鉴别诊断]

一、乳岩多见于40—60岁的妇女。乳房肿块质地坚硬如石,表面高低不平,边缘不整齐,活动度差,常与皮肤粘连,患侧腋窝淋巴结肿大。

二、乳癖多为双侧乳房内发生多个大小不等的条索状、块片状或颗粒状肿块,与皮肤及深部组织无粘连,边界不清,质硬不坚,多伴有乳房胀痛,常与月经周期有关。

[辨证论治]

一、内治法

肝郁痰凝乳房肿块形似丸卵,质地坚实,皮色不变,表面光滑,推之活动,压之不痛;可伴有乳房不适,烦闷急躁,或月经不调;舌淡红,苔薄白,脉弦。

辨证分析:情志内伤,肝气郁结,脾失健运,气滞痰凝,互结乳络,形成乳房肿块;痰瘀凝结,故肿块质地坚实;肝气郁结,故烦闷急躁,脉弦;冲任失调,故月经不凋。

治法:疏肝理气,化痰散结。

方药:逍遥散加减。

二、外治法

用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外贴患部。

[其他疗法]

手术疗法不论乳核大小,凡服中药3月无效者,都应及时手术。若术前怀疑肿块有恶变者,在手术切除肿块后行快速冰冻切片,确为恶变者即行乳腺切除术或乳癌根治术。

[预防与调摄]

1.保持心情舒畅,避免忧虑恼怒。

2.乳罩佩戴不宜过紧。

3.多发性乳核患者术后可配服中药治疗,减少复发。

[结语]

乳核相当于西医的乳腺纤维腺瘤。其特点是:乳中结核,形如鸡卵,表面光滑,边界清楚,推之能移,不痛,与月经周期无关。应与乳岩早期、乳癖相鉴别。中药治疗宜疏肝理气、化痰散结,方用逍遥散加减;服中药治疗无效者,应考虑手术治疗。

[b]第二章 乳房疾病

第五节 乳癖[/b]

乳癖是以乳房有形状大小不一的肿块,疼痛,与月经周期相关为主要表现的乳腺组织的良性增生性疾病。《疡科心得集,辨乳癖乳痰乳岩论》云:“有乳中结核,形如丸卵,不疼痛,不发寒热,皮色不变,其核随喜怒消长,此名乳癖。”好发于30—50岁妇女,约占全部乳腺疾病的75%,是临床上最常见的乳房疾病。本病有一定的癌变危险。相当于西医的乳腺囊性增生症。

[病因病机]

由于情志不遂,或受到精神刺激,导致肝气郁结,气机阻滞,思虑伤脾,脾失健运,痰浊内生,肝郁痰凝,气血瘀滞,阻于乳络而发;或因冲任失调,上则乳房痰浊凝结而发病,下则经水逆乱而月经失调。

[诊断]

多见于青中年妇女,常伴有月经失调、流产史。常同时或相继在两侧乳房内发生多今大小不一的肿块,其形态不规则,或圆或扁,质韧,分散于整个乳房,或局限在乳房的一处。

肿块与周围组织分界不清,与皮肤和陶肌筋膜无粘连,推之移动,腋下淋巴结不肿大。常感乳房胀痛,在月经前3—4天更甚,经后痛减或消失。有时乳头溢出黄绿色、棕色或血性液体。本病病程较长,常达数年,肿块的生长和发展多为间歇性,常在经前加剧,也可出现一段较长时间的缓解。

辅助检查:B型超声波可显示乳腺增生部位不均匀的妖回声区,以及无回声的囊肿。X线造影示各级乳管失去正常树枝样结构,管网大小不均、紊乱和异位,大乳管有囊状扩张,但无充盈缺损。乳头溢液者取分泌物作涂片检查,可帮助排除癌变的可能。对疑为癌变的肿块应取活体组织做病理切片检查。

[鉴别诊断]

一、乳核多见于青年妇女,肿块表面光滑,边缘清楚,质地坚韧,活动度好,常发生于单侧乳房,一般无胀痛感觉。

二、乳岩多发生于40—60岁中老年妇女,病程较短,起病快,肿块质地坚硬如石,表面凹凸不平,边缘不清,活动度差,早期五压痛和自觉痛。主要靠做活体组织病理切片进行鉴别。

[辨证施治]

一、内治法

(一)肝郁痰凝多见于青壮年妇女。乳房胀痛或刺痛,乳房肿块随喜怒消长;伴胸闷胁胀,善郁易怒,失眠多梦;舌质淡红,苔薄白,脉弦和细涩。

辨证分析:情志不畅,肝郁气滞,脾失健运,痰浊内生,气血瘀滞,肝郁痰凝瘀血阻于乳络,故致乳房肿块,伴疼痛;肝郁不舒,故胸闷胁胀,善郁易怒,失眠多梦;弦脉主肝病,细涩为脾虚痰瘀郁阻之象。

治法:;疏肝解郁,化痰散结。

方药:逍遥蒌贝散加减。

(二)冲任失调多见于中年妇女。乳房肿块或胀痛,经前加重,经后缓减;伴腰酸乏力,神疲倦怠,头晕,月经先后失调,量少色淡,甚或经闭;舌淡,苔白,脉沉细。

辨证分析:冲任失调,上则乳房痰浊凝结,故乳房肿块伴胀痛;下则经水逆乱,故月经周期紊乱,量少色淡,甚或闭经;脾失健运,气血亏虚,故神疲乏力,头晕;;冲为血海,隶属肝肾,冲任失调,肝气不舒,故经前加重,经水一行,肝气得舒,?故经后缓减;肝肾不足,故腰酸乏力;舌淡、脉沉细为冲任失调之象。

治法:调摄冲任。

方药:加味二仙汤加减。

二、外治法

阳和解凝膏加黑退消外贴,7日换一次。

[其他疗法]

手术病灶局限于乳房一部分,月经后仍有明显肿块者可手术治疗。如病人有乳癌家族史,或活体组织切片检查发现上皮细胞增生显著者,应施行单纯乳房切除术;如切片发现有恶变,应按乳癌处理。

[预防与调摄]

1.调情志,保持心情舒畅。

2.及时治疗月经不调。

3.3个月复查1次,特别是未排除乳癌可能的病人,应进行多次短期随诊,并做耐心细致的解释工作。

[结语]

乳癖相当于西医的乳腺囊性增生症。其特点是:乳房有形状大小不一的肿块,疼痛,与月经周期相关。本病有一定的癌变危险,应与乳岩、乳核相鉴别。肝郁痰凝证,治宜疏肝解郁、化痰散结,方用逍遥蒌贝散加减;冲任失调证,治宜调摄冲任,方用加味二仙汤加减。

[b]第二章 乳房疾病

第六节 乳疬[/b]

乳疬是以男性、儿童单侧或双侧乳晕部发生扁圆形肿块,触之疼痛为主要表现的乳房异常发育症。分为男性乳房发育异常和儿童乳房发育异常两大类,前者见于中、老年男性,多为继发性;后者见于10岁左右儿童,多为原发性。

[病因病机]

乳头属肝,男子乳房属肾,故奉病与肝肾有关。多因情志不畅,肝气郁结,气郁化火,炼液成痰,痰气互结,脉络失和而成;或先天肾气不足,后天肝肾亏虚,冲任失调,肝失所养,气滞痰凝而成。

[诊断]

一侧或双侧乳晕部出现扁圆形肿块,质地中等或稍硬,边缘清楚,或单侧乳房明显增大,或双侧乳房呈对称性或不对称性增大,大小不一,状如发育期的少女乳房。多伴有乳房胀痛和轻度压痛。还可伴有其他女性特征,如声音变尖,缺少胡须,阴毛呈女性分布。肝脏功能损害严重、前列腺疾病、睾丸疾病的患者,亦易并发本病。

[辨证论治]

一、内治法

(一)肝气郁结乳晕肿块胀痛,触之疼痛;伴性情急躁,遇事易怒,胸闷胀痛;舌质偏红,·舌苔薄白,脉弦。

辨证分析:肝气郁结,气郁化火,炼液成痰,痰气互结,故乳晕肿块,胀痛;肝郁不舒,故性情急躁,遇事易怒,胸闷胀痛;脉弦主肝郁,舌红为气郁化火之征。

治法:疏肝理气,化痰散结。

方药:逍遥散合二陈汤加减。

(二)肾气亏虚多见于中老年人。乳房肥大,乳中结核,乳房微痛。肾阳虚者,伴面色咣白,腰腿酸软,精神不振,形寒肢冷,舌质淡,苔白,脉沉弱;偏于肾阴虚者,伴面色晦暗,心烦失眠,腰膝酸软,舌红,苔少,脉弦细。

辨证分析:肾气不足,冲任失调,肝失所养,气滞痰凝,结于乳络,故乳房肥大,乳中结核,乳房疼痛;肾阳不足,阳虚生寒,故形寒肢冷;面色光白、脉沉弱为肾阳虚之象;肾阴亏虚,不能上济心火,故心烦失眠;病在肾故腰膝酸软,面色晦暗;舌红、苔少、脉弦细为肝肾阴虚之象。

治法:补益肝肾,化痰软坚。

方药:六味地黄汤加减。肾阳虚者,宜温阳化痰,方用右归丸加减;偏肾阴虚者,宜滋阴化痰,方用左归丸加减。

二、外治法

参照乳癖。

[预防与调摄]

1.积极治疗原发病,因肿瘤引起者应行肿瘤切除;因药物引起者应停用有关药物:因肝病引起者应用护肝药物。

2.调情志,保持心情舒畅。

[结语]

乳疬相当于西医的男性、儿童乳房发育异常症。其特点是:单侧或双侧乳晕部发生扁圆形肿块,触之疼痛。肝气郁结证,治宜疏肝理气、化痰散结,方用逍遥散合二陈汤加减;肾气亏虚证,治宜补益肝肾、化痰散结,方用六味地黄汤、右归丸、左归丸加减。

[b]第二章 乳房疾病

第七节 乳漏[/b]

乳漏是以疮口脓水淋漓,久不收口而成管道为主要表现的乳房部的漏管。《外科真诠》云:“乳漏乳房烂孔,时流清水,久而不愈,甚则乳汁从乳流出。”本病是乳房感染性疾病的后遗症。常发生于乳房和乳晕两个部位,以前者多见,预后较好;后者常见于未婚妇女,病程较长。相当于西医的乳房瘘管和窦道。

[病因病机]

由于乳痈、乳发失治,脓出不畅;或切开不当,损伤乳络,乳汁从疮口溢出,以致长期流脓、溢乳;或因乳痨溃后,身体虚弱,日久不愈,形成乳房部漏管。由于乳头内缩凹陷,感染毒邪,或粉瘤化脓.疮口久不愈合而形成乳晕部漏管。

[诊断]

一、乳房部漏管发病前有乳痈、乳发、乳痨病史,疮口经久不愈,常流出乳汁或脓血,疮面肉芽不鲜,周围皮肤潮湿浸淫。乳痨溃破成瘘者,疮口多凹陷,周围皮肤紫暗,脓水清稀或夹有败絮样物质。

二、乳晕部漏管多发于非哺乳期的20—40岁的妇女,亦可偶见于男子,常伴有乳头内缩,并在乳头旁(乳晕部)有黄豆大小结块,质软不坚,不痛不痒,不易发现。发作时结块增大,疼痛,色红,约7—10天成脓,夹有豆渣状灰白色粉质,往往不收口,或愈后在乳窍中仍有粉质外溢,反复发作,难以痊愈。

[辨证论治]

一、内治法

(一)毒邪未尽乳房或乳晕部漏管,脓出不畅,疮口经久不愈,常流乳汁或脓血,疮周皮色紫暗;可伴潮热盗汗;舌质红,脉细数。

辨证分析:乳痈、乳发失治,脓出不畅,毒邪滞留,甚或旁窜,以致疮口常流乳汁或脓血;而脓液和乳汁均为气血所化,长期流脓溢乳,耗伤气血,正虚毒恋,血脉瘀滞,形成慢性漏管,疮周皮色紫暗;潮热、盗汗、舌质红、脉细数均为阴虚热毒未尽之象。

治法:清热解毒,

方药:五味消毒饮加减。若系乳痨溃后阴虚者,治宜养阴清热,用六味地黄汤合青蒿鳖甲汤加减。

(二)气血两虚创面肉芽不鲜,时流脓血乳汁,久不收口;伴有纳食不佳,体倦乏力,少气懒言;舌质淡苔薄白,脉沉细。

辨证分析:毒邪留滞,疮口常流脓血或乳汁,耗伤气血,气血两虚,故创面肉芽不鲜,久不收口,并伴纳食不佳,体倦乏力,少气懒言。舌淡、苔薄白、脉沉细为气血两虚之象。

治法:调补气血,养阴清热。

方药:托里消毒饮加减。

二、外治法

(一)敷贴法适用于乳房部漏。先用提脓去腐药,如八二丹或七三丹药捻,外敷红油膏,脓尽改用生肌散、生肌玉红膏,均用厚棉垫加压。无效时改用扩创。

(二)手术疗法适用于浅层皮下漏,亦可用于乳晕部漏。先把球头细银质探针制成弯形,自乳晕部外口探人,由乳头穿出。探查时动作轻柔,以免造成假道,然后沿探针将漏管(包括乳头)全部切开,修剪切口两侧创缘,使其略呈蝶状,并检查漏管有五分支,如有则需一并切开,术后用八二丹纱条填塞伤口,外敷红油膏。若手术时乳晕部外口已成假性愈合,可在该处作一小切口,再用探针从切口探人从乳头穿出,挤压乳晕部可挤出灰白色脂状物,自乳孔排出,再以探针从该孔探人,从乳晕部假性愈合处穿出,然后按前述方法切开漏管。术后用七三丹油纱条填塞伤口,肉芽新鲜后改用生肌药物。

(三)挂线疗法适用于乳晕部乳漏(具体操作参照总论外治法中“挂线法”)。但乳晕部漏管,其管道通向乳窍,须将球头探针弄成弯形,方能自溃疡口探人,由乳窍穿出。

[预防与调摄]

1.积极治疗乳痈、乳发、乳痨,切开排脓时切口与乳络方向一致。

2.注意乳房局部卫生,乳头内陷者经常用温水清洗乳头,乳房部粉瘤及时行手术切除。

[结语]

乳漏相当于西医的乳房瘘管和窦道。其特点是:乳房或乳晕部见瘘管,疮口脓水淋漓,久不收口,治宜内外结合。毒邪未尽证,治宜清热解毒,方用五味消毒饮加减。若乳痨溃后阴虚者,治宜养阴清热,方用六味地黄汤合青蒿鳖甲汤加减。气血两虚证,治宜调补气血、养阴清热,方用托里消毒饮加减。乳房部漏可先用敷贴法,无效则改用手术切开和挂线疗法,再酌情外敷不同药膏。对多发性复杂性乳漏,可行患侧乳房单纯切除术。

[b]第二章 乳房疾病

第八节 乳衄[/b]

乳衄是以乳窍溢出血性液体,乳头或乳晕部触及可活动的质软、不痛肿块为主要表现的乳房肿瘤。《疡医大全·乳衄门主论》云:“妇女乳房并不坚肿结核,惟乳窍常流鲜血,此名乳衄。”本病多发生于40—50岁妇女,相当于西医的乳腺导管内乳头状瘤、乳头癌。本节所讨论的是乳腺导管内乳头状瘤,虽属良性肿瘤,但其中约6%一8%可恶变成乳头状癌。

[病因病机]

由于情怀抑郁,肝气不舒,郁而化火,灼伤血络,迫血妄行,旁走横溢而发;或由于思虑伤脾,统血无权,血流胃经,溢于乳窍而成。

[诊断]

不在月经期间出现乳头溢出血性液体,多呈间歇性,自溢性,患者内衣上经常见有棕黄色的血迹存在,无痛感。有的乳晕部可触及豆大圆形肿物,质软,不与皮肤粘连,推之活动,如轻轻挤压肿物,即可从乳头内溢出血性或黄色液体。肿物增长速度缓慢,如果突然增大,常与出血或恶变有关。

辅助检查:乳腺导管造影对早期诊断乳管内病变有较高价值。也可做乳头分泌物涂片细胞学检查,但阳性率较低,无决定性价值,必要时做活体组织检查以明确肿瘤性质。

[鉴别诊断]

一、乳岩。主要是乳管内乳头状癌,在临床上与乳头状瘤难以区别,早期乳头都有溢血性液体,但乳头状癌的肿块较大·,生长缓慢,乳腺导管造影和活体组织检查可以鉴别。

二、乳癖.乳房内可触及多个大小不等的肿块,按压患部或附近,可见有一个或多个乳管口溢液,多为血性或浆血性。可伴乳房胀痛,且乳痛与乳头溢液多为周期性,与月经有关。

[辨证论治]

一、内治法

(一)肝郁火旺乳头溢液,颜色鲜红或暗红,乳晕部无结块或可触及肿物,质软,推之活动;可伴烦躁易怒,胸闷胁痛。失眠多梦;舌红,苔薄黄,脉弦。

辨证分析:肝气郁结,郁而化火,灼伤血络,则乳头溢血;肝气郁结,血络瘀阻,或乳晕部可触及小肿物;肝火过旺,故烦躁易怒,肝火扰心,故胸闷胁痛,失眠多梦;舌红、苔薄黄、脉弦均为肝郁化热之象。

治法:疏肝解郁,清热凉血。

方药:丹栀逍遥散加减。

(二)脾不统血乳头溢血,颜色淡红或黄色稀水,量多自溢,乳晕部可扪及小结块;伴面色少华,四肢倦怠,食欲不振;舌淡,苔薄白,脉细弱。

辨证分析:思虑伤脾,统血无权,血流胃经,溢于乳窍,故乳头溢血;脾虚血亏,故颜色淡红或色黄质稀;脾虚运化失职,痰湿不运,加之离经之血结于乳络,痰瘀并结,故乳晕部可扪及小结块;脾虚气血不足,故面色少华,四肢倦怠,食欲不振;舌淡、苔薄白、脉细弱均为脾虚血亏之象。

治法:健脾养血。

方药:归脾汤加减。

二、外治法

本病经治无效,反复发作,或疑为恶变者,应尽早手术治疗。

[预防与调摄]

1.调情志,保持心情舒畅。

2.尽早诊断,及时治疗,无效时尽早手术治疗,并行活体组织检查,若发现癌变,应立即施行乳腺癌根治术。

[结语]

乳衄相当于西医的乳腺导管内乳头状瘤、乳头状癌,但严格地讲,它只是一种症状。本节所述的是乳腺导管内乳头状瘤,它属于良性肿瘤,其特点是:乳窍溢出血性液体,乳头或乳晕部触及可活动的质软、不痛肿块,有6%一8%可恶变为乳头状癌。应与乳岩、乳癖相鉴别。肝郁火旺证,治宜疏肝解郁、清热凉血,方用丹栀逍遥散加减;脾不统血证,治宜健脾养血,方用归脾汤加减。对辨证施治1—2个月未见明显好转者,应考虑手术治疗。

第三章 瘿

瘿是颈前结喉两侧肿大的一类疾病。其特征为颈前结喉两侧漫肿或结块,皮色不变,逐渐增大,病程缠绵。相当于西医甲状腺疾病的总称,包括单纯性甲状腺肿、甲状腺肿瘤和急性化脓性甲状腺炎等。瘿在古代文献中,根据其临床表现以及与五脏的配属关系,分为五瘿:筋瘿、血瘿、肉瘿、气瘿、石瘿,其中筋瘿、血瘿多属颈部血管瘤以及气瘿与石瘿的合并症。现代一般分为气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痈4种。

[颈部经络所属]

瘿的病位,在颈前结喉两侧的颈靥部,即甲状腺部。颈前属任脉所主,任脉起于少腹中极穴之下,沿腹和胸部正中线直上,抵达咽喉,再上至峡部,经过面部进入两目;颈部也属督脉,盖督脉其循少腹直上者,贯脐中央,上贯心,人喉;任督两脉皆系于肝肾,且肝肾之经脉,皆循喉咙。故颈前部位与任、督、肝、肾经络有一定的联系。在瘿病治疗中,结合病位的经络所属辨证施治,对指导治疗有一定意义。

[甲状腺解剖、生理]

甲状腺分左右两叶,覆盖并粘附在喉和气管起始部的两侧,吞咽时亦随之上下移动。甲状腺的两叶由甲状腺峡部联着,其位置一般在第二和第三气管软骨环之前。甲状腺峡部常有一垂直向上的锥状叶,为胎生初期甲状腺舌骨的残余物,常伸至环状和甲状软骨前方。在甲状腺左右两叶的背面,附着四个甲状旁腺,腺体呈圆形或卵圆形,扁平,长约5—6mm,宽3—4mm,厚约 2mm,重约30~45mg。正常成人甲状腺内含有约7mg的碘。

甲状腺的主要生理作用,是能将无机碘化合物合成甲状腺素。这是一种有机结合碘。甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响,不但加速一切细胞的氧化率,全面提高人体的代谢,且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。此外,还影响体内水的代谢,促进尿量的排出增多。在甲状腺功能减退时,就引起人体代谢的全面降低以及体内水的积蓄,临床上出现粘液性水肿。

[检查方法]

一、一般检查方法瘿病检查时,应嘱患者端坐,双手放于两膝,显露颈部并使患者头部略为俯下,检查者坐在患者对面,观察颈部,如两侧是否对称,有无肿块隆起,有无血管怒张,并注意肿块的位置、大小、形态、数目、硬度、光滑度、活动度,有无压痛,边界是否清楚,肿块能否随吞咽而上下移动,有无震颤,气管位置是否受压移位,颈部淋巴结有无肿大。

二、辅助检查方法瘿病的检查,除靠体格检查外,还需利用现代医学某些特殊检查辅助诊断,使瘿病的鉴别诊断和预后估计更趋准确。

(一)基础代谢率测定对肉瘿或气瘿合并甲状腺功能亢进时,需测定基础代谢率,一般可根据脉压和脉率,在清晨空腹静卧时反复进行测定。常用的计算公式为:

基础代谢率(%)=(脉率+脉压)—111

基础代谢率正常值为±10%,当基础代谢率在斗20%以上时,提示有甲状腺功能亢进。

(二)血清T3和T4含量测定甲状腺机能亢进时,血清T3可高于正常4倍左右,而T4仅为正常的2倍半,因此,T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

(三)甲状腺摄131碘率测定给正常人131碘,则在24小时内能被甲状腺摄取3096—4096,如2小时内甲状腺所摄取的131碘为人体总量的25%以上,或24小时为人体总量的50%以上,且吸131碘高峰提前出现,都表示甲状腺功能亢进。

(四)B型超声扫描甲状腺扪及有结节时首选B型超声扫描,能区别结节的囊肿性或实体性。

(五)核素扫描实体性结节应常规进行核素扫描检查,如为冷结节,则有1096—20%可能为癌肿。

[病因病机]

瘿病的发病原因,总的来说,不外乎正气不足,外邪入侵,而在疾病的发生过程中形成气滞、血瘀、痰凝等病理变化。常见的病因病机如下:

一、气滞因饮食过偏(长期饮用沙水),或因情志抑郁,皆可影响气的正常运行,造成气的功能失调,形成气滞、气郁。气滞、气郁日久,积聚成形,导致肿块的发生,如蕴结于颈部结喉两侧而为气瘿。

二、血瘀多由气滞不畅,或气虚无以推动血之运行,而致血液阻滞凝结,凝滞日久则瘀阻成块。

三、痰凝多因外邪所侵,或因情志内伤,或因体质虚弱,而使气机砠滞,津液积聚为痰,痰的生成与肺、脾、肾、肝关系密切,而以上四脉均循行于喉颈部,痰循经结于颈部则成瘿。

四、痰火郁结多因肝郁胃热,风热、风火客于肺,痰火相互凝聚,搏结于颈,而成瘿痈。

[治疗]

对瘿病的治疗中医学早有记载,且具有相当的针对性,并积累了丰富的经验。综合上述瘿的病因病机,在治疗方面,以理气解郁、活血祛瘀、化痰软坚、清热化痰为基本原则,以含碘的海生植物最为常用。本病中医中药治疗有一定疗效,但对其中属肿瘤范畴者,当及时采取手术治疗,以免贻误病情。

一、理气解郁法适用于发病与精神因素有关的病人,病变在肝经部位。结块漫肿软绵,或坚硬如石,胸胁胀痛,舌苔薄白,脉弦滑。方如逍遥散、四海舒郁丸。

二、活血祛瘀法适用于肿块色紫坚硬,或肿块表面青筋盘曲或网布红丝,痛有定处,舌质紫暗,瘀点瘀斑,脉濡涩。方如桃红四物汤。

三、化痰软坚法适用于结块位于皮里膜外,患处不红不热,按之坚实有囊性感,舌苔薄腻,脉滑。方如海藻玉壶汤、通气散坚丸。

四、清热化痰法适用于颈前漫肿,色红灼热,疼痛,舌苔黄,脉滑数。方如柴胡清肝汤。

[结语]

瘿是颈前结喉两侧肿大的一类疾病,其特征为颈前结喉两侧漫肿或结块,皮色不变,逐渐增大,病程缠绵。相当于西医甲状腺疾病的总称。现代一般分为气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痈。瘿的发病原因,不外乎正气不足,外邪入侵,结聚于经络、脏腑,导致气滞、血瘀、痰凝等病理变化。瘿病的检查方法,分一般检查方法、辅助检查方法,辅助检查方法中B型超声波检查较常用?璎的冶疗以理气解郁、活血祛瘀、化痰软坚、清热化痰为基本原则,代表方有逍遥散、四海舒郁丸、桃红四物汤、海藻玉壶汤等,但对其中属于肿瘤范畴者,当及时采取手术治疗。

[b]第三章 瘿

第一节 气瘿[/b]

气瘿是以颈前漫肿,边缘不清,皮色如常,按之柔软,可随喜怒而消长为主要表现的甲状腺肿大性疾病。俗称“大脖子”病。《诸病源候论》云:“气瘿之状,颈下皮宽,内结突起,腿腿然亦渐大,气结所致也。”本病多流行于缺碘的高原山区,如云贵高原及陕西、山西、宁夏等地;但平原地带亦有散发。相当于西医的单纯性甲状腺肿。

[病因病机]

《诸病源候论》云:“瘿者,由忧患气结所生,亦曰饮沙水,沙随气人于脉,搏颈下而成之。”本病的病因与居住地区水质过偏和情志内伤关系最为密切,可归纳为三点:

一、肝郁气滞忧恚气结,情志抑郁,肝失调达,肝郁气滞,横逆犯脾,脾失健运,痰浊内生,痰气互结,循经上行,结于喉结之处而成。

二、水土因素居住高山地区,久饮沙水,入于脉中,搏结颈下而成。

三、肾气亏损妇女经期、眙前产后、绝经期,肾气受损,正气不足,外邪乘虚侵入,亦能引起本病。

西医学认为,单纯性甲状腺肿的病因有3类:①甲状腺素原料(碘)的缺乏;②甲状腺素需要量的增高;③甲状腺素合成和分泌的障碍。而碘的缺乏是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。

[诊断]

好发于青年,女多于男,尤以怀孕期及哺乳期的妇女多见,在流行地区常见于学龄儿童。

气瘿从颈块的形态上可分为弥漫性和结节性两种。弥漫性肿大者颈部两侧呈弥漫性肿大,但仍显示正常甲状腺形状。结节性肿大常一侧较显著,囊肿样变结节若并发囊内出血,结节可在短期增大。一般来说,弥漫性肿大者肿势逐渐增大,边缘不清,无疼痛感,皮色如常,按之柔软,有的肿胀过大而呈下垂,感觉局部沉重。结节性肿大者,结节常为多个,表现凹凸不平,随吞咽上下移动。若肿块进一步发展可成巨大甲状腺肿,并压迫气管、食道、血管、神经,产生一系列压迫症状:气管受压,发生呼吸困难;压迫食道,引起吞咽不适;压迫颈深静脉,面部呈青紫色浮肿和颈、胸有浅静脉曲张;压迫喉返神经,出现声音嘶哑。

结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进,也可发生恶变。

[鉴别诊断]

一、肉瘿甲状腺肿多呈球状,边界清楚,质地柔韧。

二、瘿痈有急性发病史,甲状腺增大变硬,有压痛,常伴发热、吞咽疼痛等全身症状。

[辨证论治]

内治法

(一)肝郁气滞颈粗瘿肿,边缘不清,皮色如常,质软不痛,随吞咽而上下移动;瘿肿过大时有沉重感,或伴有呼吸困难,咽下不适,声音嘶哑;舌淡红,苔薄,脉弦。

辨证分析:情志不畅,肝郁气滞,肝失调达,脾失健运,水湿停留,聚而为痰,痰气互凝,结于颈靥,故颈粗瘿肿;气本无形,怒则气长,喜则气消,故肿胀呈弥漫性而边界不清;痰为阴邪,气虽结而未化火,故皮色如常;症属痰气互结,无明显血瘀之证,故质软不痛;舌淡红、苔薄、脉弦为肝郁气滞之象。

治法:疏肝理气,解郁消肿。

方药:四海舒郁丸加减。

(二)肝郁肾虚颈粗瘿肿,皮宽质软;伴神情呆滞,倦怠畏寒,肢冷,性欲下降;舌淡,脉沉细。

辨证分析:肝郁气滞,脾失健运,痰湿内生,痰气互结,循经上行,结于喉部,故颈粗瘿肿;气本无形,故皮宽;无血瘀之证,故不痛;久病耗伤正气,肾气受损,故倦怠畏寒,肢冷,性欲下降;舌淡、脉沉细为正气不足、肾气亏虚之象。

治法:疏肝补肾,调摄冲任。

方药:四海舒郁丸合右归饮加减。

[其他疗法]

手术治疗瘿肿巨大而伴明显压迫症状者,可作甲状腺大部切除术。但发于青春期者(青春期单纯性弥漫性甲状腺肿)不宜手术治疗。

[预防与调摄]

1.在流行地区内,除改善饮水外,主要以食用碘化食盐做集体性预防,通常每公斤食盐加碘化钠或碘化钾5—101mg,服用直至青春期过后。

2.经常食用海带或其他海产植物菜。

3.保持心情舒畅,勿郁怒动气。

[结语]

气瘿相当于西医的单纯性甲状腺肿。其特点是颈前漫肿,边缘不清,皮色如常,按之柔软,可随喜怒面消长,好发于青年女性,尤以;怀孕期及哺乳期的妇女多见。本病发生与缺碘关系密切。应与肉瘿、瘿痈相鉴别。肝郁气滞证,治宜疏肝理气、解郁消肿,方用四海舒郁丸加减;肝郁肾虚证,治宜疏肝补肾、调摄冲任,方用四海舒郁丸合右归饮加减。瘿肿过大出现压迫症状和结节性甲状腺肿者,以手术治疗为宜。

[b]第三章 瘿

第二节 肉瘿[/b]

肉瘿是以颈前结喉正中附近出现半球形柔软肿块,能随吞咽而上下移动为主要表现的甲状腺良性肿瘤。好发于青年及中年人,女性多见。相当于西医的甲状腺腺瘤。

[病因病机]

由于情志抑郁,肝失调达,遂使肝郁气滞,肝旺侮脾,脾失健运,饮食人胃,不能化生精微,形成痰浊内蕴,湿痰留注于任、督,汇集于结喉,聚而成形,遂成本病。

[诊断]

本病多见于30—40岁女性。在结喉正中一侧或双侧有单个肿块,呈圆形或椭圆形,表面光滑,质韧有弹性,可随吞咽而上下移动,生长缓慢,一般无任何不适,多在无意中发现。若肿块增大,可感到憋气或有压迫感。部分患者可发生肿物突然增大,并出现局部疼痛,是因乳头状囊性腺瘤囊内出血所致。巨大的肉瘿可压迫气管,使之移位,但少有发生呼吸困难和声音嘶哑者,有的可伴有性情急躁、胸闷易汗、心悸、手颤等症。极少数病例可发生癌变。

辅助检查:甲状腺同位素131碘扫描显示多为温结节,囊肿多为凉结节,伴甲亢者多为热结节。B型超声为实质性肿块或混合性肿块。

[鉴别诊断]

一、瘿痈急性发病,颈部呈弥漫性肿大,皮肤微热,自觉疼痛,肿块边界不清,有触压痛。颈部肿块出现或增大时,常有寒战高热。发病前多有上呼吸道感染病史。

二、石瘿多见于40岁以上患者。多年存在的颈部肿块,突然迅速增大,坚硬如石,表面凹凸不平,随吞咽动作而上下的移动度减少,或固定不移。

[辨证论治]

一、内治法

肝郁痰凝结喉正中附近单个瘿肿,圆形或卵圆形,随吞咽上下移动;伴胸闷不舒,咽部发憋;舌淡,苔薄微腻,脉弦细。

辨证分析:情志不畅,肝郁气滞,脾失健运,痰湿内生,痰气互凝,结于颈前,故生瘿肿;痰气搏结日久则血行失畅,瘀血内生,与痰气相凝而生结节;胸闷不舒、咽部发憋、舌淡、苔薄腻、脉弦细皆肝郁痰凝之象。

治法:理气解郁,化痰软坚。

方药:海藻玉壶汤加减。胸闷不舒,加香附、瓜蒌以理气宽胸;心悸、易汗,加茯神、枣仁、熟地以养心安神;手颤,加钩藤、珍珠母、白芍以养阴柔肝祛风。

二、外治法

用阳和解凝膏掺黑退消外敷。

[其他疗法]

手术治疗对年龄较大病程较长的病人,一般行患侧甲状腺大部切除来(包括腺瘤在内);如腺瘤小,可行单纯腺瘤切除。但必须行冰冻切片病理检查,以判定有无恶变。

[预防与调摄]

1.保持心情舒畅,避免忧思郁怒。

2.高原山区居民应使用含碘食盐或进食含碘食物。

[结语]

肉瘿相当于西医的甲状腺腺瘤。其特点是:颈前结喉正中附近出;现半球形柔软肿块,能随吞咽上下移动,好发于青年及中年人,女性多见。应与瘿痈、气瘿相鉴别。辨证多为肝郁痰凝,治宜理气解郁、化痰软坚,方用海藻玉壶汤加减。多发结节的肉瘿或伴有甲状腺功能亢进,内服药无改善,或近期肿块增大较快有恶变倾向者,均应尽早手术治疗。

[b]第三章 瘿

第三节 瘿痈[/b]

瘿痈是以急性发病,结喉两侧结块,肿胀,色红灼热,疼痛为主要表现的急性炎症性疾病。相当于西医的急性甲状腺炎。

[病因病机]

由于风温、风火客于肺胃,或内有肝郁胃热,积热上壅,灼津为痰,蕴阻经络,以致气血运行不畅,气血痰热凝滞于肺胃之外系,结于喉部而成。

[诊断]

多见于中年女性。发病前1—2周多有咽痛、鼻塞、头痛、全身酸痛等上呼吸道感染史。

突然发病,寒战高热,甲状腺肿大,色红灼热,触痛,疼痛掣引耳后枕部,活动或吞咽时加重,严重者可有声嘶、气促、吞咽困难等。若化脓则胀痛跳痛,成脓后可出现波动感。

辅助检查:急性期血白细胞总数及中性粒细胞增高。甲状腺超声波检查有助于诊断。

[鉴别诊断]

一、颈痈多发于颈的侧部,且靠近颏部,具有红肿热痛的特征,部位局限,常见于儿童。

二、锁喉痈多见于儿童。初起结喉处即红肿绕喉,根脚散漫,坚硬灼热疼痛,来势猛烈,全身症状较危重。

[辨证论治]

一、内治法

(一)风热痰凝颈部结块疼痛,色红灼热;伴寒战高热,头痛,咽干;苔薄黄,脉浮数或滑数。

辨证分析:风热客于肺胃,灼津为痰,积热挟痰上壅,蕴结于结喉,故颈部结块;风热痰凝,蕴阻经络,气血运行不畅,故结块疼痛;毒热炽盛,故见寒战高热、咽干、脉滑数等热象;苔薄黄、脉浮数均为风热上壅之象。

治法:疏风清热化痰。

方药:牛蒡解肌汤加减。

(二)气滞痰凝颈前肿块坚实,轻度胀痛,按压肿块疼痛反射至后枕部;有时伴见喉间梗塞感;苔黄腻,脉弦滑。

辨证分析:内有肝郁胃热,灼津为痰,气滞痰凝,蕴结结喉部,故颈前肿块坚实、胀痛;肿甚夹喉,故有喉间梗塞感;苔黄腻、脉弦滑为痰热蕴阻之象。

治法:疏肝清热,化痰散结。

方药:柴胡清肝汤加减。

二、外治法

(一)初期宜用箍围药,如金黄散、四黄散、双柏散、玉露散,冷开水或蜂蜜调成糊状外敷,每日1—2次。

(二)脓肿期肿块处有明显波动感者,可切开引流或穿刺抽脓。

(三)愈合期脓净后可用生肌散外敷,促进伤口愈合。

[预防与调摄]

1.保持心情舒畅。

2.乎素加强锻炼,增强机体抵抗力。

3.病发时忌食辛辣炙博食物。

4.病重者需卧床休息,保持呼吸道通畅。切开引流者注意预防气管痉挛的发生。

[结语]

瘿痈相当于西医的急性甲状腺炎。其特点是:急性发病,结喉两侧结块,肿胀,色红灼热,疼痛,伴有寒战高热等全身症状。应与颈痈、锁喉痈相鉴别。风热痰凝证,治宜疏风清热化痰,方用牛蒡解肌汤加减;气滞痰凝证,治宜疏肝清热、化痰散结,方用柴胡清肝汤加减。颈部忡块初起时用箍围药外敷。

[b]第三章 瘿

第四节 石瘿[/b]

石瘿是以颈前肿块坚硬如石,推之不移,凹凸不平为主要表现的恶性肿瘤。好发于40岁以上的妇女,本病较常见,约占全身恶性肿瘤的1%。相当于西医的甲状腺癌。

[病因病机]

由于情志内伤,肝气郁结,脾失健运,痰湿内生,气郁痰浊结聚不散,气滞则血瘀,积久瘀凝成毒,气郁、痰浊、瘀毒三者痼结,上逆于颈部而成。

[诊断]

既往常有肉瘿病史。颈前肿块于初期较小,每被忽视,偶然发觉时肿块即质硬而高低不平。肿块逐渐增大,吞咽时肿块上下移动度减少,晚期常压迫气管、食管、神经,出现呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑。石瘿也有由肉瘿多年不愈,突然迅速增大变硬,生长迅速恶变而成者。

石瘿病理方面可分为:①乳头状腺癌:为最常见的甲状腺癌。多见于青年女性。此型生长缓慢,属低度恶性,转移多在颈部淋巴结。②滤泡状腺癌:多见于中年人。此型发展较迅速,属中度恶性。主要转移途径是从血液到达肺和骨。③未分化癌:多见于老年人,此型发展迅速,属高度恶性。发病早期即可发生局部淋巴结转移,或侵犯喉返神经、气管或食管,并常经血液转移至肺、骨等处。④髓样癌:此型恶性程度中等,较早出现淋巴结转移,且可血行转移到肺。

辅助检查:甲状腺同位素131碘扫描,多显示为凉结节(或冷结节)。配合B超、CT扫描检查有助诊断。

[鉴别诊断]

(一)瘿痈急性发病,病前多有上呼吸道感染:颈前肿大呈弥漫性,边界不清,质硬,有压痛,常伴发热、吞咽疼痛等全身症状。

(二)肉瘿颈前肿块多呈球状,边界清楚,质地柔韧,表面光滑。

[辨证论治]

一、内治法

(一)痰凝毒聚既往有肉瘿病史,多年存在的颈部肿块,突然迅速增大,质变硬,表面凹凸不平,吞咽时上下移动受限;舌淡,苔薄腻,脉弦滑。

辨证分析:情志内伤,肝脾不和,气郁痰凝结于颈部,发为瘿肿,气滞则血瘀,瘀久成毒,气郁、痰浊、瘀毒三者痼结,故肿块迅速增大,质变硬,上下移动受限;苔薄腻、脉弦滑为痰凝之象。

治法:化痰软坚,消瘿解毒。

方药:海藻玉壶汤加减。

(二)痰郁气结颈部单发肿物,质硬如石,表面不平,皮色如常,肿物随吞咽上下移动明显受限;伴胸闷气短,呼吸发憋;舌苔薄白,舌质有瘀斑,脉弦细。

辨证分析:情志不遂,肝脾气逆,气滞血瘀,湿痰内生,痰湿与瘀血凝结,上逆颈部,发为瘿肿,质硬如石,上下移动受限;阻于气道,故胸闷气促;苔薄白、舌有瘀斑、脉弦细为痰瘀气郁之象。

治法:舒肝理气,化痰散结。

方药:通气散坚丸加减。

(三)毒热蕴结颈部肿块,坚硬如石;情绪易于激动,心悸易惊,烦躁,多汗;舌红少苔,脉弦数。

辨证分析:肝郁日久化热化火,毒热蕴结,则火盛血燥,故颈部肿块,坚硬如石;肝火偏旺,故情绪易于激动,心悸易惊,烦躁;毒热内蕴,故舌红少苔;肝经有热,故脉弦数。

治法:清肝解郁,散结化毒。

方药:清肝芦荟丸。

(四)瘀热伤阴晚期石瘿,或溃破流血水,或颈部他处发现转移性结块;伴形倦体瘦,或声音嘶哑;舌紫黯,或见瘀斑,脉沉或涩。

辨证分析:久病不愈,瘀热不解,心肾阴液渐耗,故形倦体瘦;津液失荣于咽喉,又为肿物所压迫,故声音嘶哑;肾水不足,毒火益甚,故颈部他处又出现结块;舌紫黯为瘀热之象;舌有瘀斑、脉涩为有瘀之象。

治法:和营养阴。

方药:通窍活血汤合养阴清肺汤加减。

二、外治法

可用阳和解凝膏掺阿魏粉敷贴。

[其他疗法]

一、手术治疗石瘿一经确诊,宜早期施行根治性切除术。

二、放射治疗

(一)放射线外照射适用于未分化癌。

(二)放射性同位素碘治疗适用于治疗甲状腺癌远处转移,一般需先切除全部甲状腺。

[预防与调摄]

1.肉瘿患者久治不愈,或结节突然增大变硬者,宜及时手术治疗,以防恶变。

2.小儿患瘿肿硬者,因恶变率甚高,应早期手术切除。

[结语]

石瘿相当于西医的甲状腺癌。其特点是:颈前肿块坚硬如石,推之不移,凹凸不平。好发于40岁以上妇女。;应与娄痈、肉瘿相鉴别。痰凝毒聚证,治宜化痰软坚、消瘿解毒,方用海藻玉壶汤加减;痰郁气结证,治宜舒肝理气、化痰散结,方用通气散坚丸加减;毒热蕴结证,治宜清肝解郁、散结化毒,方用清肝芦荟丸;瘀热伤阴证,治宜和营养阴,方用通窍活血汤合养阴清肺汤加减。石瘿一经确诊,即宜早期施行根治性切除术,未分化癌则采用放射线外照射。

第四章 瘤

瘤是瘀血、痰滞、蚀气停留于人体组织之中而产生的赘生物。其临床特点是:局限性肿块,多数生于体表,发展缓慢,一般没有自;觉症状,长期不易消散。

瘤的名目很多,《灵枢》中有筋瘤、肠瘤、脊瘤、肉瘤等。其中内脏肿瘤,后世文献多归属于症瘕范畴。生于体表的外科肿瘤,《医宗金鉴·外科心法要诀》分为六种,即:气瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤、脂瘤。

西医一般称良性肿瘤为“瘤”,故本病相当于西医的部分体表良性肿瘤,但中医所称的骨瘤则包括有良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤。

[病因病机]

瘤的发生原因,薛己认为:“夫瘤者留也,随气凝滞,皆因脏腑受伤,气血乖违。”说明瘤是内脏功能失调而引起的一种疾病。气瘤是肺的功能异常,气机郁结;血瘤是心的功能异常,血络纵横丛集;肉瘤是脾的功能异常,痰聚肉里;筋瘤是肝的功能异常,筋脉曲张;骨瘤是肾的功能异常,骨络瘀阻。因此,瘤的发生由脏腑功能失调,气血逆乱,从而导致瘀血、浊气、痰凝留着聚结而成。

[检查方法]

瘤的检查,首先要尽量暴露病变所在部位,观察肿块的位置、数目、形态、皮肤表面的变化。再用右手食、中指平揿肿块,扪触肿块的大小、质地、活动度、有无压痛、肿块与皮肤是否有粘连,或与骨骼的关系等。同时结合病史,进行综合分析,必要时摄X线片,配合B型超声检查或进行针吸细胞学检查,直至切取活体组织进行病理切片检查,以获得正确诊断。

[治疗]

瘤的治疗,原则上是以手术切除为主,特别是当肿瘤在短期内明显增大,或有癌变危险时,更应及时手术。但对多发性及某些生长在不便于施行手术部位的肿瘤,可运用中药治疗。内服药应坚持辨证论治的原则,按《外科正宗》所归纳,主要有行气散结、破瘀消肿、化痰软坚3大法则。外治法除手术外还有腐蚀、硬化剂注射、冷冻等方法。

[结语]

中医的瘤相当于西医的部分体表良性肿瘤(也包括骨的恶性肿瘤)。其特点是:局限性肿块,多数生于体表,发展缓慢,一般无自觉症状,长期不易消散。瘤的分类很多,但本章所论之瘤仅指气瘤、血瘤、肉瘤、筋瘤、骨瘤、脂瘤,均为临床常见者。本病主要是由于脏腑功能失调,气血逆乱,以致瘀血、浊气、痰凝留着而成。治疗原则是以手术切除为主,某些多发性及某些不便于施行手术部位的肿瘤,可予中药内服,主要有行气散结、破瘀消肿、化痰软坚3大法。

[b]第四章 瘤

第一节 气瘤[/b]

气瘤是以皮肤间发生单个或多个柔软肿核,按之凹陷,放手凸起,状若有气,皮色如常或有褐色斑为主要表现的肿瘤性疾病:《外科枢要·论瘤赘》云:“……其自皮肤肿起,按之浮软,名曰气瘤。”相当于西医的多发性神经纤维瘤。

[病因病机]

肺主气,主一身之表,由于元气不足,肺气失于宣和,以致气滞痰凝,营卫不和,痰气凝聚肌表,积久成形,发为气瘤。

[诊断]

气瘤是一种具有家族遗传倾向的先天性疾病。常在青春期开始发生,有的在儿童期或出生时就被发现。亦常伴有某种发育上的缺陷。

好发于躯干部,亦常见于面部及四肢。瘤自皮肤肿起,生长缓慢,为多发性,数目可从数个至千余个不等,大小差异很大,从米粒大至拳头大,质地或硬或软,但多数质软,用手指压之凹陷,去除压力后即能弹起。部分头颈及四肢部的多发性气瘤可见局部皮肤、皮肤下组织水肿,过度增生、增厚、发硬而失去弹性。瘤的皮色不变,有的或带淡红色。另一种为先发生大小不一的褐色斑片,而后再发生赘瘤,色素斑和赘瘤可在同一部位,也可在不同部位同时发生。

[鉴别诊断]

一、肉瘤部分肿块生于皮下,质软,类似气瘤,但多数呈分叶状,无压缩性,且不能将其挤入皮下。

二、血瘤肿物柔软,境界不清,触之如海绵状,或肿块表面色泽鲜红或紫暗,加压时不能褪色。

[辨证论治]

痰气凝结气瘤多发生于躯干部,也常见于面部及四肢,瘤大小数目不一,质地柔软而有弹性,生长缓慢,皮色不变,无疼痛感。

辨证分析:肺失宣降,腠理不密,外邪所搏,气聚痰凝,留于肌肤而致气瘤;气虽郁结但无瘀血,故皮色不变,不坚不痛。

治法:通气宣肺,化痰开结。

方药:通气散坚丸。

[其他疗法]

气瘤多为多发性良性肿瘤,可不施行手术。若顶大蒂小者,可用双套结结扎治疗;若气瘤发于面部,有损面容,或发生于肢体,妨碍肢体活动时,或某些气瘤有恶变趋势,可行手术治疗。

[预防与调摄]

1.调情志,保持心情舒畅,避免过度忧郁。

2.注意休息,避免过度劳累:

[结语]

气瘤相当于西医的多发性神经纤维瘤。其特点是:皮肤间发生单个或多个柔软肿核,按之凹陷,放手已起,状若有气,皮色如常或有褐色斑。应与肉瘤、血瘤相鉴别。内治直通气宣肺、化痰开结,方用通气散坚丸。一般不必外治。

[b]第四章 瘤

第二节 血瘤[/b]

血瘤是以出生时或出生后不久,皮肤上发生肿块,色红而内含血丝,破皮则血流难止为主要表现的肿瘤性疾病。《类证治裁》云:“血瘤自血脉肿起,久而现赤缕或皮色赤。”相当于西医的海绵状血管瘤。

[病因病机]

由于心火妄动,逼血人络,血热妄行,脉络扩张,气血纵横,结聚成形,显露于肌肤而成。

[诊断]

血瘤可发生于身体任何部位,但以四肢、躯干、面颈部多见。常在出生后即发现,随着年龄增长而长大,长到某种程度后,可停止进展。瘤体外观呈暗红色或紫蓝色,亦可为正常皮色,小如豆粒,大如拳头,质地柔软,状如海绵,压之可缩小,肢体活动时胀大。血瘤可并发出血、感染和溃烂。婴儿患者有的可在数年内自行消退。

[鉴别诊断]

血痣大小不一,手指压迫其上,色泽和大小无明显变化。

[辨证论治]

内治法

(一)心火妄动瘤体呈半球形或扁平隆起,边界清楚,质软色红,指压褪色,放手后又恢复到原来状态。

辨证分析:心火妄动,逼血人络,血热妄行,致气血纵横,脉络交错,结聚成形,故成本病,质软色红。

治法:凉血活血,抑火滋阴。

方药:芩连二母丸。

(二)气血瘀滞瘤色紫红或暗红,呈斑片状或隆起,甚或呈结节状、疣状。

辨证分析:血运失常,气血纵横,脉络交错,气滞血瘀,凝聚成形,故瘤色紫红或暗红,呈结节状或疣状隆起。

治法:行气活血,化瘀通络。

方药:桃红四物汤。

[其他疗法]

一、压迫法长期把棉花垫直接放在血瘤表面,并以胶布及绷带加压固定。

二、注射疗法把消痔灵注射液与1%普鲁卡因,按1:1混合,用细长针头插入瘤体内,缓慢注入,以致整个瘤体高起为止。每次用药液3—6mL。隔l周可反复注射。若瘤体尚未发硬萎缩,则消痔灵注射液与1%普鲁卡因的比例可增至2:1,按前法注射。

三、冷冻疗法可采用液氮冷冻治疗,有较好效果。

四、手术治疗瘤体较大而局限者,经充分准备,可行手术切除。

[预防与调摄]

隆起于皮面的血瘤,要注意保护皮肤,避免局部擦伤。

[结语]

血瘤相当于西医的海绵状血管瘤。其特点是:出生时或出生后不久,皮肤上发生肿块,色红而内含血丝,破皮则血流难止。应与血痣相鉴别。心火妄动证,治宜凉血活血、抑火滋阴,方用芩连二母丸;气血瘀滞证,治宜行气活血、化瘀通络,方用桃红四物汤。局部可用消痔灵注射液注射;瘤体较大而局限者,可行手术治疗。

[b]第四章 瘤

第三节 筋瘤[/b]

筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。《外科正宗》云:“筋瘤者,坚而色紫,垒垒青筋,盘曲甚者结若蚯蚓。”筋瘤好发于下肢,相当于西医下肢静脉曲张交错所形成的静脉团块。

[病因病机]

由于长期从事站立负重工作,劳倦伤气,或多次妊娠,气滞血瘀,筋脉纵横,血壅于下,结成筋瘤;或骤受风寒或涉水淋雨,寒湿侵袭,凝结筋脉,筋挛血瘀,成块成瘤;或因外伤筋脉,瘀血凝滞,阻滞筋脉络道而成。

[诊断]

好发于长久站立工作者或怀孕的妇女,多见于下肢的两小腿。

早期感觉患肢酸胀不适和疼痛,站立时明显,行走或平卧时消失。患肢静脉逐渐怒张,小腿静脉盘曲如条索状,;色带青紫,甚则状如蚯蚓,瘤体质地柔软,抬高患肢或向远心方向挤压,可缩小,但患肢下垂或放手顷刻充盈回复。有的在肿胀处发生红肿、灼热、压痛等症状,经治疗后则条索状肿胀较为坚韧。瘤体如被碰破,流出大量瘀血,经压迫或结扎后方能止血。病程久者,皮肤萎缩,颜色褐黑,易伴发湿疮和臁疮(慢性溃疡)。

[鉴别诊断]

血瘤常在出生后即被发现,随年龄增长而长大。瘤体小如豆粒,大如拳头,正常皮色,或呈暗红或紫蓝色,形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。而筋瘤则由管径较粗的静脉曲张而形成,瘤体沿主干静脉走向而迂曲,状如蚯蚓。

[辨证论治]

内治法

(一)劳倦伤气久站久行或劳累时瘤体增大,卞坠不适感加重;常伴气短乏力,脘腹坠胀,腰酸;舌淡,苔薄白,脉细缓无力。

辨证分析:久站久行或劳累过度,劳倦伤气,气血流行不畅,筋脉纵横,血壅于下,故久站久行、劳累时瘤体增大,下坠不适感加重;劳倦伤气;气虚下陷,故伴气短乏力,脘腹坠胀,腰酸;;舌淡、苔薄白、脉细缓无力均为中气不足之象。

治法:补中益气;活血舒筋。

方药:补中益气汤加减。

(二)寒湿凝筋瘤色紫暗,喜暖,下肢轻度肿胀;伴形寒肢冷,口淡不渴,小便清长;舌淡暗,苔白腻,脉弦细。

辨证分析:寒湿侵袭,凝结筋脉,筋挛血瘀成瘤,故瘤色紫暗,喜暖;寒凝筋脉,经脉不通,四肢失于温养,故形寒肢冷;口淡不渴,小便清长为有寒之象;舌淡暗、苔白腻、脉弦细为内有寒湿之征。

治法:暖肝散寒,益气通脉。

方药:暧肝煎合当归四逆汤加减。

(三)外伤瘀滞青筋盘曲,状如蚯蚓,表面色青紫,患肢肿胀疼痛;舌有瘀点,脉细涩。

辨证分析:外伤筋脉,瘀血凝滞,阻滞筋脉络道,故青筋盘曲,状如蚯蚓,色青紫;筋脉阻滞,不通则痛,故患肢肿胀疼痛;舌有瘀点、脉细涩为有瘀之象。

治法:活血化瘀,和营消肿。

方药:活血散瘀汤加减。

[其他疗法]

一、患肢用弹力绷带包扎,长期使用有时能使瘤体缩小或停止发展。并发湿疮、臁疮者,参考有关章节治疗。

二、手术治疗这是治疗筋瘤的根本办法。凡是有症状的筋瘤,无手术禁忌症者都应手术治疗,可行大隐静脉高位结扎和曲张静脉剥离术。

[预防与调摄]

1.长期站立工作或分娩后,适当加强下肢锻炼,配合按摩等以促进气血流通,改善症状。

2.患筋瘤者经常用弹力护套或绷带外裹,防止外伤;并发湿疮者;积极治疗,避免搔抓感染。

[结语]

筋瘤相当于西医的下肢静脉曲张。其特点是:筋脉色紫,盘曲突起如蚯蚓状,形成团块,伴有患肢酸胀不适,病久可伴发湿疮、臁疮。应与血瘤相鉴别。劳倦伤气证,治宜补中益气、活;血舒筋,方用补中益气汤加减;寒湿凝筋证,治宜暖肝散寒、益气通脉,方用暖肝煎合当归四逆汤加减;外伤瘀滞证,治宜活血化瘀、和营消肿,方用活血散瘀汤加减。手术是治疗本病的根本办法,凡有症状而无手术禁忌症者均应手术治疗。

[b]第四章 瘤

第四节 肉瘤[/b]

肉瘤是以皮下肉中生肿块,大如桃、拳,按之稍软,皮色不变,无痛为主要表现的肿瘤性疾病。{外科正宗》云:“肉瘤者,软若绵,肿似馒,皮色不变,不紧不宽。”显然,它不同于西医的。肉瘤,(骨与软组织恶性肿瘤),而相当于脂肪瘤。为最常见的良牲肿瘤。

[病因病机]

脾主肌肉,由于思虑过度或饮食劳倦伤脾,脾气不行,津液聚而为痰,痰气郁结而成肉瘤。

[诊断]

常见于成年人,好发于肩、颈、背、肩胛间、臀部、前臂等处。

肿块多为单个,少数病人为多发,大小不一,呈扁平团块状,或分叶状,瘤体质地柔软似棉,外观肿形似馒,用力可以压扁,推之可以移动,与皮肤无粘连,瘤体表面皮肤如常,亦无疼痛。生长缓慢,长到一定程度后可自行停止生长而固定不变。另有一种多发性肉瘤,常发生于四肢、胸或腹部皮下,呈多个圆形或卵圆形结节,质地较一般肉瘤略硬,压之有轻度疼痛。

[辨证论治]

一、内治法

湿痰凝结肿块多为单个,少数为多发性,大小不一,瘤体柔软如棉,推之可移动,皮色不变,生长缓慢。

辨证分析:脾失健运,饮食人胃不能生化津液,湿痰内生,;气郁凝结而为瘤;有气郁而无血瘀,故瘤体柔软如棉,推之可移,皮色不变。

治法:健脾祛湿,化痰散结。

方药:二陈汤加减。

二、外治法

用阳和解凝膏掺黑退消外贴。

[其他疗法]

手术治疗对单发肉瘤,小的可以不处理,但有明显增大趋势,或伴有疼痛,或瘤体较大者,宜行手术切除。

[结语]

肉瘤相当于西医的脂肪瘤。其特点是:皮下肉中生肿块,大如桃、拳,按之稍软,皮色不变,无痛。多因湿痰凝结所致,治宜健脾祛湿、化痰散结,方用二陈汤加减。瘤体较大者,宜手术切除。

[b]第四章 瘤

第五节 脂瘤[/b]

脂瘤是以皮肤间出现圆形质软的肿块,溃破后可见粉渣样物溢出为主要表现的肿瘤性疾病。又称粉瘤。《外科真诠·瘿瘤》云:“先用线针于瘤头上针一分深。用手捻之,若是白浆便是粉瘤。”相当于西医的皮脂腺囊肿。

[病因病机]

由于腠理津液滞聚,湿痰凝结所致。

[诊断]

好发于头面部、胸背部、臀部等处。肿块位于皮肤浅层内,呈半球状隆起,小者如豆粒,大者如柑橘,边界清楚,质地坚实,或有囊性感,张力较大,与皮肤粘连,不易分开,可以推动。在肿块表面皮肤常可见针头大开口,略带黑色,挤之有白色分泌物溢出,且有臭气。肿块生长缓慢,一般无自觉症状。但继发感染时则红、肿、热、痛,甚或形成脓肿,破溃后可自愈或形成瘘管。

[鉴别诊断]

肉瘤瘤为单个或多个,瘤体大小不一,质地柔软如棉,按之可以压扁,推之可以移动,与皮下无粘连,无囊性感,张力较小,表面无黑色小孔。

[辨证论治]

一、内治法

一般不需内治。

二、外治法

对已染毒但未酿脓的脂瘤,可用金黄膏或玉露膏外敷。已形成脓肿时,应切开引流,清除皮脂和脓液,再用棉球蘸少量升丹或七三丹或稀释后的白降丹塞入腔内,化去包囊,待囊壁蚀尽后再用生肌药收口,愈合后不易复发。

[其他疗法]

手术治疗最有效、最简单的方法是将脂瘤完整切除。

[预防与调摄]

1.平素避免摩擦挤压脂瘤,否则易染毒化脓。

2.巳染毒的脂瘤患者,忌食辛辣刺激之品。

[结语]

脂瘤相当于皮脂腺囊肿。其特点是:皮肤间出现圆形质软的肿块,溃破后可见粉渣样物溢出。一般不需内治,而最有效、最简单的治疗方法是将脂瘤完整切除。

[b]第四章 瘤

第六节 骨瘤[/b]

骨瘤是以肿块坚硬如石,紧贴于骨,推之不移为主要表现的肿瘤性疾病:《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“形色紫黑,坚硬如石,疙瘩叠起,推之不移,昂昂坚贴于骨者,名骨瘤。”相当于西医的骨良性肿瘤、恶性肿瘤。

[病因病机]

由于恣欲伤肾,虚火内亢,肾火长期郁遏,肾所主之骨气血阻滞而不畅,瘀积而成;或由先天不足,骨骼空虚,偶有所伤,局部骨骼气血长期瘀结所致。

[诊断]

骨瘤的肿块,坚硬或韧硬,境界清楚,基底部与骨粘连而推之不移。

一、良性骨瘤瘤体发展缓慢,到一定年龄多能停止生长,一般无自觉症状。若肿块过大者,则出现畸型,或压迫邻近组织、器官,产生相应的症状。但无远处转移。

二、恶性肿瘤瘤体增大迅速,甚至形成巨大肿块,坚硬高突.使局部皮肤青筋显露,除局部畸形、剧痛、功能障碍外,并有逐渐加重的全身症状,如发热不退、饮食减少、形体消瘦、面色无华等。多易发生脏器或它处转移。

辅助检查:X线摄片,良性肿瘤见肿瘤界限清楚,与正常骨组织间有明显的分界线,一般无骨膜反应。恶性骨瘤见肿瘤边界不清,骨破坏,骨结构紊乱。

[辨证论治]

一、内治法以滋补肾气为本,破瘀消肿为标,方用调元肾气丸、六军丸、琥珀黑龙丹等。

二、外治法局部用黑退消掺于阳和解凝膏上贴之。

[其他疗法]

手术治疗良性骨瘤逐渐增大者,或恶性骨瘤早期经检查未发现有肺转移者,应手术治疗。

[预防与调摄]

1.节制房事。

2.恶性骨瘤患者需加强营养,增强体质。

[结语]

骨瘤相当于西医的骨良性肿瘤、恶性肿瘤。其特点是:肿块坚硬如石,紧贴于骨,推之不移。骨良性肿瘤瘤体发展缓慢,到一定年龄多能停止生长,一般无自觉症状;骨恶性肿瘤瘤体增大迅速,甚至形成巨大肿块,坚硬高突,局部畸形、剧痛、功能障碍,全身症状逐渐加重。治疗以滋补肾气为本,破瘀消肿为标,方用调元肾气丸、六军丸、琥珀黑龙丹等。良性骨瘤逐渐增大者或恶性骨瘤早期未发现有转移者,应手术治疗。