第九章 带下病
带下的量明显增多，色、质、气味发生异常，或伴全身、局部症状者，称为“带下病”，又称“下白物”、“流秽物”。相当于西医学的阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎、妇科肿瘤等疾病引起的带下增多。
“带下”之名，首见于《内经》，如《素问•骨空论》说：“任脉为病……女子带下瘕聚。”带下一词，有广义、狭义之分，广义带下泛指妇产科疾病而言，由于这些疾病都发生在带脉之下，故称为“带下”。如《金匮要略心典》说：“带下者，带脉之下，古人列经脉为病，凡三十六种，皆谓之带下病，非今人所谓赤白带下也。” 又如《史记•扁鹊仓公列传》记载：“扁鹊名闻天下，过邯郸，闻（赵）贵妇人，即为带下医。”所谓带下医，即女科医生。狭义带下又有生理、病理之别。正常女子自青春期开始，肾气充盛，脾气健运，任脉通调，带脉健固，阴道内即有少量白色或无色透明无臭的粘性液体，特别是在经期前后、月经中期及妊娠期量增多，以润泽阴户，防御外邪，此为生理性带下。如《沈氏女科辑要》引王孟英说：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”若带下量明显增多，或色、质、气味异常，即为带下病。《女科证治约旨》说：“若外感六淫，内伤七情，酝酿成病，致带脉纵弛，不能约束诸脉经，于是阴中有物，淋漓下降，绵绵不断，即所谓带下也。”在《诸病源候论》中还有五色带下的记载，有青、赤、黄、白、黑五色名候，指出五脏俱虚损者，为五色带俱下。临床上以白带、黄带、赤白带为常见。但也有带下过少者，带下与月经都有周期性，带下过少常与月经量少、闭经的某些病症相一致，故这里不予赘述。
带下病以带下增多为主要症状，临床必须辨证与辨病相结合进行诊治。西医妇科疾病如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎及肿瘤等均可见带下量多，应明确诊断后按带下病辨证施治，必要时应进行妇科检查及排癌检查，避免贻误病情。
带下病以湿邪为患，故其病缠绵，反复发作，不易速愈，而且常并发月经不调、闭经、不孕、症瘕等疾病，是妇科领域中仅次于月经病的常见病，应予重视。
[病因病机]
主要病因是湿邪，如《傅青主女科》说：“夫带下俱是湿症。”湿有内外之别。外湿指外感之湿邪，如经期涉水淋雨，感受寒湿，或产后胞脉空虚，摄生不洁，湿毒邪气乘虚内侵胞宫，以致任脉损伤，带脉失约，引起带下病。内湿的产生与脏腑气血功能失调有密切的关系：脾虚运化失职，水湿内停，下注任带；肾阳不足，气化失常，水湿内停，又关门不固，精液下滑：素体阴虚，感受湿热之邪，伤及任带。总之，带下病系湿邪为患，而脾肾功能失常又是发病的内在条件；病位主要在前阴、胞宫；任脉损伤，带脉失约是带下病的核心机理。《妇人大全良方》中指出：“人有带脉，横于腰间，如束带之状，病生于此，故名为带。”临床常见分型有脾阳虚、肾阳虚、阴虚挟湿、湿热下注、湿毒蕴结五种。
一、脾阳虚
饮食不节，劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，运化失职，湿浊停聚，流注下焦，伤及任带，任脉不固，带脉失约，而致带下病。
二、肾阳虚
素禀肾虚，或恣情纵欲，肾阳虚损，气化失常，水湿内停，下注冲任，损及任带，而致带下病。若肾阳虚损，精关不固，精液滑脱，也致带下病。
三、阴虚挟湿
素禀阴虚，相火偏旺，阴虚失守，下焦感受湿热之邪，损及任带，约固无力，而为带下病。
四、湿热下注
脾虚湿盛，郁久化热，或情志不畅，肝郁化火，肝热脾湿，湿热互结，流注下焦，损及任带，约固无力，而成带下病。
五、湿毒蕴结
经期产后，胞脉空虚，忽视卫生，或房室不禁，或手术损伤，以致感染湿毒，损伤仔带，约固无力，而成带下病。
[辨证论治]
带下病辨证主要根据带下量、色、质、气味，其次根据伴随症状及舌脉辨其寒热虚实如带下量多色白或淡黄，质清稀，多属脾阳虚；色白质清稀如水，有冷感者属肾阳虚；量不甚多，色黄或赤白相兼，质稠或有臭气为阴虚挟湿；带下量多色黄，质粘稠，有臭气，或如泡沫状，或色自如豆渣状，为湿热下注；带下量多，色黄绿如脓，或浑浊如米泔，质稠，恶臭难闻，属湿毒重证。临证时尚需结合全身症状及病史等综合分析，方能作出正确的辨证。
带下病的治疗原则以健脾、升阳、除湿为主，辅以舒肝固肾；但是湿浊可以从阳化热而成湿热，也可以从阴化寒而成寒湿，所以要佐以清热除湿、清热解毒、散寒除湿等法。
一、脾阳虚型
主要证候：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，无臭气，绵绵不断，神疲倦怠，四肢不温，纳少便溏，两足跗肿，面色觥白，舌质淡，苔白腻，脉缓弱。
证候分析：脾阳虚弱，运化失职，水湿内停，湿浊下注，损伤任带二脉，约固无力，故带下量多，色白或淡黄，质稀薄，无臭气，绵绵不断；脾虚中阳不振，则神疲倦怠，四肢不温；脾虚运化失职，则纳少便溏；湿浊内盛，则两足跗肿；脾虚清阳不升，则面色觥白。舌淡，苔白腻，脉缓弱，为脾阳不足之征。
治疗法则：健脾益气，升阳除湿。
方药举例：完带汤（《傅青主女科》）。
白术、山药、人参、白芍、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡、车前子
方中人参、山药、甘草健脾益气；苍术、白术健脾燥湿；柴胡、白芍、陈皮舒肝解郁，理气升阳；车前子人肾泄降，利水除湿；黑芥穗入血分祛风胜湿。全方寓补于散之中，寄消于升之内，肝、脾、肾三经同治，具有健脾益气，升阳除湿之功。
若脾虚及肾，兼腰痛者，酌加续断、杜仲、菟丝子温补肾阳，固任止带；若寒凝腹痛者，酌加香附、艾叶温经理气止痛；若带下日久，滑脱不止者，酌加芡实、龙骨、牡蛎、乌贼骨、金樱子等固涩止带之品。
若脾虚湿郁化热，带下色黄粘稠，有臭味者，宜健脾除湿，清热止带，方选易黄汤（《傅青主女科》）。
山药、芡实、车前子、白果、黄柏
方中山药、车前子健脾化湿；白果、芡实固涩止带；黄柏清热燥湿。诸药合用，使热去湿化，则带自止。
二、肾阳虚型
主要证候：带下量多，色白清冷，稀薄如水，淋漓不断，头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒肢冷，小腹冷感，小便频数，夜间尤甚，大便溏薄，面色晦黯，舌淡润，苔薄白，脉沉细而迟。
证候分析：肾阳不足，命门火衰，气化失常，寒湿内盛，致带脉失约，任脉不固，故带下量多，色白清冷，稀薄如水，淋漓不断；肾阳虚胞络失于温煦，故小腹冷感；膀胱失于温煦，气化失常，故小便频数，夜间尤甚；火不温土，则大便溏薄；阳虚寒从内生，故畏寒肢冷；肾阳虚外府失荣，故腰痛如折；：肾虚髓海不足，故头晕耳鸣，面色晦黯。舌淡润，苔薄白，脉沉细而迟，为肾阳不足，虚寒内盛之征。
治疗法则：温肾助阳，涩精止带。
方药举例：内补丸（《女科切要》）。
鹿茸、菟丝子、潼蒺藜、黄芪、白蒺藜、紫菀茸、肉桂、桑螵蛸、肉苁蓉、制附子
方中鹿茸、肉苁蓉、菟丝子温肾填精益髓；潼蒺藜、桑螵蛸补肾涩精止带；附子、肉桂温肾壮阳补火；黄芪益气固摄；白蒺藜养肝肾而疏风；紫菀茸温肺益肾。全方共奏温肾助阳，涩精止带之效。
若腹泻便溏者，去肉苁蓉，酌加补骨脂、肉豆蔻。
若精关不固，精液下滑，带下如崩，谓之白崩。治宜补脾肾，固奇经，佐以涩精止带之品，方选固精丸（《济阴纲目》）。
牡蛎、桑螵蛸、龙骨、白石脂、白茯苓、五味子、菟丝子、韭子
三、阴虚挟湿型
主要证候：带下量不甚多，色黄或赤白相兼，质稠或有臭气，阴部干涩不适，或有灼热感，腰膝酸软，头晕耳鸣，颧赤唇红，五心烦热，失眠多梦，舌红，苔少或黄腻，脉细数。
证候分析：肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，复感湿邪，伤及任带二脉，故带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有臭气，阴部有灼热感；阴精亏虚，阴部失荣，故干涩不适；肾阴亏损，体海不足，则腰膝酸软，头晕耳鸣；阴虚内热，热扰心神，则五心烦热，失眠多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数，为阴虚挟湿之征。
治疗法则：滋阴益肾，清热祛湿。
方药举例：知柏地黄丸加芡实、金樱子。
四、湿热下注型
主要证候：带下量多，色黄，粘稠，有臭气，或伴阴部瘙痒，胸闷心烦，口苦咽干，纳食较差，小腹或少腹作痛，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。
证候分析：湿热蕴积于下，损伤任带二脉，故带下量多，色黄，粘稠，臭秽；湿热熏蒸，则胸闷心烦，口苦咽干；湿热内阻，则纳食较差；湿热蕴结，瘀阻胞脉，则小腹或少腹作痛；湿热伤津，则小便短赤。舌红，苔黄腻，脉濡数，为湿热之征。
治疗法则：清热利湿止带。
方药举例：止带方（《世补斋不谢方》）。
猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝
方中猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水除湿；茵陈、黄柏、栀子清热泻火解毒；赤芍、丹皮凉血化瘀，合牛膝活血，并能引药下行，直达病所以除下焦湿热。
若肝经湿热下注者，症见带下量多，色黄或黄绿如脓，质粘稠或呈泡沫状，有臭气，伴阴部痒痛，头晕目眩，口苦咽干，烦躁易怒，便结尿赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。治宜泻肝清热除湿，方用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）加苦参、黄连。
龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、车前子、木通、泽泻、生地、当归、甘草
若湿浊偏甚者，症见带下量多，色白，如豆渣状或凝乳状，阴部瘙痒，脘闷纳差，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，疏风化浊，方用萆藓渗湿汤（《疡科心得集》）加苍术、藿香。
革藓、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、丹皮、泽泻、滑石、通草
方中萆藓、薏苡仁、赤茯苓、泽泻、滑石、通草清热利湿以化浊；黄柏、丹皮清热凉血；苍术、藿香疏风化浊以止痒。
五、湿毒蕴结型
主要证候：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，状如米泔，臭秽难闻，小腹疼痛，腰骶酸痛，口苦咽干，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿毒内侵，损伤任带二脉，秽浊下流，故带下量多；热毒蕴蒸，损伤脉络，则色黄绿如脓，或赤白相兼，甚或五色杂下，状如米泔，秽臭难闻；湿毒蕴结，瘀阻胞脉，故小腹疼痛，腰骶酸痛；湿浊毒热上蒸，故口苦咽干；湿热伤津，则小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿毒蕴结之征。
治疗法则：清热解毒除湿。
方药举例：五味消毒饮（《医宗金鉴》）加土茯苓、薏苡仁。
蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁、天葵子
方中蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁清热解毒；天葵子、土茯苓、薏苡仁清热解毒，利水除湿。全方共奏清热解毒除湿之功。
若腰骶酸痛，带下恶臭难闻者，酌加半枝莲、穿心莲、鱼腥草、樗根皮清热解毒除秽；若小便淋痛，兼有白浊者，酌加土牛膝、虎杖、甘草梢。