[b]第十三章 妇科杂病
第二节 不孕症[/b]
女子婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育过，未避孕又2年以上未再受孕者，称为“不孕症”，前者称为“原发性不孕症”，后者称为“继发性不孕症”。古称前者为“全不产”，后者为“断绪”。
西医学认为女性原因引起的不孕症，主要与排卵功能障碍、盆腔炎症、盆腔肿瘤和生殖器官畸形等疾病有关。中医学对女性先天生理缺陷和畸形的不孕总结了五种不宜——“五不女”，即螺（又作骡）、纹、鼓、角、脉五种，其中除脉之外，均非药物治疗所能奏效的，故不属本节论述范畴。
[病因病机]
男女奴方在肾气盛，天癸至，任通冲盛的条件下，女子月事以时下，男子精气溢泻，两性相合，便可媾成胎孕，可见不孕主要与肾气不足，冲任气血失调有关。临床常见有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等类型。
一、肾虚
先天禀赋不足，或房事不节，损伤肾气，冲任虚衰，胞脉失于温煦，不能摄精成孕；或伤肾中真阳，命门火衰，不能化气行水，寒湿滞于冲任，湿壅胞脉，不能摄精成孕；或经期摄生不慎，涉水感寒，寒邪伤肾，损及冲任，寒客胞中，不能摄精成孕；或房事不节，耗伤精血，肾阴亏损，以致冲任血少，不能凝精成孕，甚则阴血不足，阴虚内热，热伏冲任，热扰血海，以致不能凝精成孕。
二、肝郁
情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，血气不和，冲任不能相资，以致不能摄精成孕。
三、痰湿
素体肥胖，或恣食膏粱厚味，痰湿内盛，阻塞气机，冲任失司，躯脂满溢，闭塞胞宫，或脾失健运，饮食不节，痰湿内生，湿浊流注下焦，滞于冲任，湿壅胞脉，都可导致不能摄精成孕。
四、血瘀
经期、产后余血未净之际，涉水感寒，或不禁房事，邪与血结，瘀阻胞脉，以致不能摄精成孕。
[辨证论治]
不孕症的辨证，主要依据月经的变化、带下病的轻重程度，其次依据全身症状及舌脉，进行综合分析，明确脏腑、气血、寒热、虚实，以指导治疗。治疗重点是温养肾气，调理气血，使经调病除，则胎孕可成。此外，还须情志舒畅，房事有节，择纲组的候而合阴阳，以利于成孕。
一、肾虚型
（一）肾气虚证
主要证候：婚久不孕，月经不调，经量或多或少，头晕耳鸣，腰酸腿软，精神疲倦，小便清长，舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。
证候分析：肾气不足，冲任虚衰，不能摄精成孕，而致不孕；冲任失调，血海失司．故月经不调，量时多时少；腰为肾府，肾主骨生髓，肾虚则腰酸腿软；髓海不足，则头晕耳鸣，精神疲倦；气化失常，则小便清长。舌淡，苔薄，脉沉细，为肾气不足之征。
治疗法则：补肾益气，填精益髓。
方药举例：毓麟珠（《景岳全书》）。
人参、白术、茯苓、芍药（酒炒）、川芎、炙甘草、当归、熟地、菟丝子（制）、鹿角霜、杜仲（酒炒）、川椒
共为末，炼蜜为丸。
方中菟丝子、鹿角霜、杜仲补肾强腰膝而益精髓，四君子以补气，配四物以养血，佐川椒温督脉以扶阳。全方既养先天肾气以生髓，又补后天脾气以化血，并佐以调和血脉之品，使精充血足，冲任得养，胎孕乃成。
（二）肾阳虚证
主要证候：婚久不孕，月经后期，量少色淡，甚则闭经，平时白带量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便频数或失禁，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟或沉迟无力。
证候分析：肾阳不足，命门火衰，冲任失于温煦，不能摄精成孕，故致不孕；阳虚气弱，不能生血行血，冲任空虚，血海不按时满，故使月经后期，量少色淡，甚则闭经；肾阳虚，气化失常，水湿内停，伤及任带，故带下量多；肾阳不足，命门火衰，胞脉失煦，故腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠；肾阳不足，气化失常，关门不固，故小便频数或不禁。面色晦黯，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟或沉迟无力，为肾阳不足之征。
治疗法则：温肾助阳，化湿固精。
方药举例：温胞饮（《傅青主女科》）。
巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药、芡实、人参
方中巴戟天、补骨脂、菟丝子补肾助阳而益精气；杜仲补肾而止腰痛；肉桂、附子温肾助阳以化阴；人参、白术健脾益气而除湿；山药、芡实补肾涩精而止带。全方共奏温肾助阳，填精助孕之效。
若寒客胞中致宫寒不孕者，症见月经后期，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白，脉沉紧，治宜温经散寒，方用艾附暖宫丸（《沈氏尊生书》）。
艾叶、香附、当归、续断、吴茱萸、川芎、白芍、黄芪、生地黄、肉桂
方中肉桂、吴茱萸、艾叶温经散寒而暖宫；香附理气行血，祛胞中之瘀滞；地、芍、归、芎养血和血以调经；黄芪、续断补气固肾而养冲任。全方可收温经散寒，暖宫调经之功，经调则胎孕可成。，
（三）肾阴虚证
主要证候：婚久不孕，月经错后，量少色淡，头晕耳鸣，腰酸腿软，眼花心悸，皮肤不润，面色萎黄，舌淡，苔少，脉沉细。
证候分析：肾阴亏损，精血不足，冲任空虚，不能凝精成孕，则月经后期，量少色淡，婚久不孕；精血亏少，血虚不能上荣清窍，则头晕、耳鸣、眼花，内不荣脏腑，则心悸，腰酸腿软，外不荣肌肤，则皮肤不润，面色萎黄。舌淡，苔少，脉沉细，为精血亏虚之征。
治疗法则：滋肾养血，调补冲任。
方药举例：养精种玉汤（《傅青主女科》）。
大熟地（酒蒸）、当归（酒洗）、白芍（酒炒）、山萸肉（蒸熟）
方中熟地、山萸肉滋肾而益精血，当归、白芍养血调经。全方共奏滋肾养血调-经之效，精血充足，冲任得滋，自能受孕。
若血虚甚者，酌加鹿角胶、紫河车等血肉之品填精养血，大补奇经。
若血虚伤阴，阴虚内热者，症见月经先期，量少，色红，腰酸腿软，手足心热，甚则潮热盗汗，口燥咽干，颧赤唇红，舌红而干，脉细数。治宜养阴清热，方用清血养阴汤。
若兼有潮热者，酌加知母、青蒿、龟板、炙鳖甲等以滋阴而清虚热。
二、肝郁型
主要证候：多年不孕，月经愆期，量多少不定，经前乳房胀痛，胸胁不舒，小腹胀痛，精神抑郁，或烦躁易怒，舌红，苔薄，脉弦。
证候分析：情志不舒，则肝失条达，气血失调，冲任不能相资，故多年不孕；肝郁气滞，故经前乳房胀痛，胸胁不舒，小腹胀痛；肝郁疏泄失常，血海失司，则月经愆期，量多少不定。舌红，苔薄，脉弦，为肝郁之征。
治疗法则：疏肝解郁，理血调经。
方药举例：百灵调肝汤（《百灵妇科》）。
当归、赤芍、牛膝、通草、川楝子、瓜蒌、皂刺、枳实、青皮、甘草、王不留行
方中当归、赤芍活血养肝；枳实、青皮、川楝子疏肝解郁理气；瓜蒌宽胸利气化痰；通草、王不留行行水活血以通肝经之滞；皂刺、牛膝活血通经以行少腹之瘀。全方共奏疏肝解郁，调经助孕之效。
若肝气犯脾，肝郁脾虚者，兼见不思饮食，倦怠嗜卧等，治宜疏肝理脾，养血调经，方用开郁种玉汤（（傅青主女科））。
当归、白芍、白术、茯苓、花粉、丹皮、香附
方中当归、白芍养血柔肝；香附理气行滞，以解肝郁；丹皮凉血活血；白术、茯苓健脾胃以资化源；花粉生津益血。全方共奏疏肝理脾，养血调经之效。
三、痰湿型
主要证候：婚久不孕，形体肥胖，经行延后，甚或闭经，带下量多，色白质粘无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面色觥白，苔白腻，脉滑。
证候分析：肥胖之人，痰湿内盛，气机不畅，则冲任阻滞，脂膜壅塞于胞而致不孕；冲任阻滞，则经行延后，甚或闭经；痰湿中阻，清阳不升，则面色觥白，头晕；痰湿停于心下，则心悸，胸闷泛恶；湿浊下注，故带下量多，色白质粘无臭。苔白腻，脉滑，为痰湿内蕴之征。
治疗法则：燥湿化痰，理气调经。
方药举例：启宫丸（经验方）。
制半夏、苍术、香附（童便浸炒）、茯苓、神曲（炒）、陈皮、川芎
共为细末，蒸饼为丸。；
方中苍术、茯苓、神曲健脾祛湿消积；半夏、陈皮燥湿化痰理气；香附、川芎理气行滞调经。
若痰湿内盛，胸闷气短者，酌加瓜蒌、南星、石菖蒲宽胸利气以化痰湿；经量过多者，去川芎，酌加黄芪、续断补气益肾以固冲任；心悸者，酌加远志以祛痰宁心；月经后期或闭经者，酌加鹿角胶、仙灵脾、巴戟天。
四、血瘀型
主要证候：多年不孕，月经后期，量少或多，色紫黑，有血块，经行不畅，甚或漏下不止，少腹疼痛拒按，经前痛剧，舌紫黯，或舌边有瘀点，脉弦涩。
证候分析：瘀血内停，冲任受阻，胞脉不通，则致多年不孕；瘀血阻滞，故使经行后期，量少，色紫黑，有血块及少腹疼痛；血不归经，或致漏下不止。舌脉也为瘀血内阻之征。
治疗法则：活血化瘀，温经通络。
方药举例：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。
小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂
方中小茴香、干姜、肉桂温经散寒；当归、川芎、赤芍养血活血行瘀；没药、蒲黄、五灵脂、延胡索活血化瘀止痛。
若血瘀日久化热者，症见小腹灼痛，拒按，月经量多，色红，质粘有块，舌红，苔黄，脉滑数。治宜清热解毒，活血化瘀，方用血府逐瘀汤加红藤、败酱草、薏苡仁、金银花等。
若兼血虚者，伴头晕眼花，心悸少寐，治宜养血活血，方用调经种玉汤（《万氏妇人科》）。
当归身、川芎、熟地、香附、白芍、茯苓、陈皮、吴茱萸、丹皮、延胡索
方中四物养血调经；茯苓、陈皮健脾和胃；香附、丹皮、延胡索理气化瘀止痛；吴茱萸温通血脉。全方共奏养血活血之效，使其经调而胎孕可成。